穿刺引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿（附72例报告）

穿刺引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿（附72例报告）

康琳

康琳(遂川人民医院神经外科江西遂川343900)

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)08-0018-02

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见病。钻孔引流因简单有效，损伤小，治愈率高而被广泛采用，是目前普遍认可的治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，但仍存在3％～7%的复发率[1～7]。我科于2004年10月～2009年12月在此基础上改用微创穿刺针引流、延迟冲洗治疗72例，现总结报告如下：

一临床资料

一般资料男48例，女24例，年龄27～75岁,平均68岁,其中年轻组(≤60岁)24例，老年组(＞60岁)48例。2.受伤病因：摔伤48例，打击伤6例，交通事故10例，原因不明4例，凝血机制障碍或血小板减少症各2例。3.病程：最短21天，最长12个月。4.血肿部位：右侧34例，左侧32例，双侧6例。5.血肿范围：额颞顶40例，额顶18例，额颞8例，颞顶6例。6.临床表现：头痛、恶心、呕吐50例，偏瘫28例，智能及精神障碍20例，失语12例,感觉障碍12例，排尿障碍10例，视乳头水肿42例，锥体束症10例。7.辅助检查：入院均由头颅扫描CT明确诊断。显示颅骨内板下半月形混合密度占位阴影26例，稍低密度18例，等密度28例。脑中线结构移位1.0cm8例，1.0～2.0cm54例，2.0cm10例，其中36例伴较明显的脑萎缩。

二方法与结果

1.手术方法所有病例均采用北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿微创粉碎穿刺针，型号20，该针长度20mm，外径3.0mm，内径2.5mm，可病床边操作。术前根据CT定位，选择血肿最厚层面的中心作为靶点于颅表作一标记。常规碘伏消毒，铺无菌巾，穿刺点局部麻醉，穿刺针在电钻驱动下置入血肿腔中心，拔除针芯，可见到血肿液喷射而出，暂不冲洗。旋紧圆孔盖帽，三通体接牢闭式引流袋，并调整高度，使血肿液缓慢引出，术后去枕平卧。4～6小时内逐渐放低引流袋高度，待引流量逐渐减少，估计颅内残液不多（通常30ml以下），通常须10～12小时后，即在无菌操作下，去除无菌密封盖，插入血肿粉碎器，经粉碎器行血肿腔闭式冲洗。每次注入生理盐水10ml左右，入出量均等，避免注入空气，缓慢推注。通常冲洗3～5次，冲洗液完全变清亮后，继续接闭式引流，24小时后复查CT。若血肿基本清除，中线结构复位，脑受压症状缓解，即拔除穿刺针，观察1～2天。病情无反复，可出院。所有病例在拔针前残液量约10～15ml。

2.结果本组72例均痊愈出院。其中10例在冲洗次日有清亮或淡黄色液体流出，量约200～500ml。夹闭引流或拔针后，无复发。本组病例复查CT均显示中线结构复位，血肿排空满意。本组无颅内感染、癫痫，无张力性气颅、急性硬膜内外及脑内血肿等并发症。随访6～12个月，病程均无复发。

三讨论

有关CSDH的病理机制，过去有许多假说。目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化，硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入，酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程[1—2]。外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，在内皮细胞间隙处，尚可见到红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的[1—2]。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。

根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉（阻断再出血和纤维蛋白溶物作用的恶性循环），然后进行引流[1-7]。已报道的手术方法很多,包括锥颅硬脑膜下穿剌直至去骨瓣开颅清除血肿及包膜，也有钻孔负压引流治疗CSDH[4、7]。然而，钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法[1-7]。我们采用延迟冲洗的方法，先引流血肿，待脑组织膨胀复位充分，血肿腔明显缩小后再行冲洗，治愈率高达100％。与术中即行冲洗的传统方法相比，延迟冲洗次数及生理盐水用量减少，容易冲洗彻底，颅内积气及并发感染无发生。该手术方法无需作头皮切口，微创针锥通颅骨后即牢固卡在骨孔内，无需另作固定，采用锥颅、引流一体化的穿刺针，简化了操作过程。通常3～5分钟就能完成手术。术中不作冲洗也节约了手术时间，与传统的钻孔引流相比，创伤小、简单、快捷。传统的钻孔引流术，采用开放式引流冲洗，术后难以避免气颅。我们使用的微创针钻颅后与颅骨及头皮贴合非常紧密，穿刺成功后立即引流，术后再行闭式冲洗，即从各环节阻止气体进入颅内，不会发生张力性气颅。本组病例在拔针前复查CT均无积气。因此，采用锥颅、引流一体化设计的微创针行闭式引流、延迟冲洗的方法治疗慢性硬膜下血肿，能显著减少创伤及缩短手术时间、避免术后气颅、感染等。

注意事项：1、穿刺点应尽可能避开重要功能区及脑膜中动脉。选定后，若此处头皮加颅骨加血肿的厚度接近或不足20mm（即：穿刺针的长度）。应在针的根部垫适当长度的塑料管或其他垫物，以确保穿刺后针尖（包括其后方的侧孔）能刚好进入血肿腔又不过分贴近脑侧血肿内膜，以免脑膨出复位时被刺伤。一般将针尖进入血肿腔的深度控制在5～6mm以内为宜。本组术后并发脑挫伤，脑内血肿及急性硬膜外血肿。陈少军等用钻孔引流术并发颅内血肿为5.3%，比较而言，我们的方法是安全的。但对于中年以下，病程较短或血肿较薄的病人，建议慎重选择。2、引流速度宜缓。快速减压可导致血肿深面的脑血管扩张，不仅能引起剧烈头痛，还可能血肿深面的脑内出血。引流速度以不引起明显头痛为限。3、延迟冲洗时，应严格遵守无菌操作，避免颅内感染。4、每次冲洗的生理盐水，以5～10ml为宜，并缓慢抽吸。本组有10例病人在冲洗后次日有大量脑脊液引出。推测其可能原因为：由于每次冲洗的量（15～20ml）比血肿残腔的容积大或由于抽吸的速度过快，在闭式冲洗的情况下，使血肿腔压力在正压与负压间大幅波动，并与蛛网膜下腔形成压力梯度，最终导致血肿内膜及蛛网膜撕破，脑脊液漏至血肿残腔内。但其确切机制有待进一步探讨。

参考文献

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