重症急性胆源性胰腺炎早期手术治疗22例分析

重症急性胆源性胰腺炎早期手术治疗22例分析

张驰

张驰(江苏省连云港市灌云县中医院普外科江苏连云港222200)

【摘要】目的:探讨重症急性胆源性胰腺炎(severeacutebiliarypanereatitis，SABP)的早期手术治疗特点与治疗对策。方法:对我院22例SABP行早期手术治疗进行回顾性分析。结果:治愈16例，自动出院2例，转院3例，死亡1例。结论:把握SABP早期手术时机，规范手术方法，有效的引流，对提高治愈率、减少并发症具有重要意义。

【关键词】重症急性胆源性胰腺炎（SABP）早期手术

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0113-02

我院2008年10月至2013年10月间，收治的性SABP中，有22例行早期手术治疗，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组22例病人中男14例，女8例。年龄32～76岁。所有病例均为胰腺坏死组织感染或胰周脓肿形成。22例中19例术前明确诊断为SABP而早期手术治疗，3例因术前诊断为继发性弥漫性腹膜炎待查：a、化脓性胆囊炎。b、消化道穿孔。而行剖腹探查术，术中明确诊断为SABP。

1.2手术方式

本组均行胆囊切除、胆总管探查“T”型管引流、胰腺包膜切开清除坏死组织、胰周及腹腔多根单腔管及双套管引流、空肠造瘘、其中2例加用经十二指肠oddi括约肌切开成形术。

2结果

本组1例系暴发性胰腺炎[中华医学会外科学会胰腺外科学组2006年制定的重症急性胰腺炎（SAP）诊治指南中指出，SAP患者凡在起病72小时内经过充分的体液复苏，仍出现脏器功能障碍者属暴发性胰腺炎]，术后因多器官功能衰竭而死亡。2例因高龄、患者家属放弃治疗而自动出院。3例分别因胃瘫、腹腔残余感染、病人主观要求转上级医院治疗。其余16例均治愈出院。2例术后形成胰腺假性囊肿，经B超定位穿刺置管引流，治愈出院。

3讨论

重症急性胆源性胰腺炎(SABP)是临床急危重症，其发病机制尚不完全清楚，目前最被推崇的发病机制是1901年Opie首先提出胆胰共同通道学说，Opie共同通道学说从解剖学上提出胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，结石等各种因素导致Oddi括约肌痉挛水肿，胆胰管共同通道阻塞、引起胆汁反流人胰管激活胰酶引发或加重胰腺炎[1]。病死率高，并发症多。早期常并发休克，酸中毒，低氧血症，心脏、肝脏、肾和胰腺脑病等多器官功能损害，也是本病此阶段患者死亡的主要原因。是目前外科最棘手的疾病之一。

术前根据症状，体征，CT及血淀粉酶高于正常值的3倍，血钙＜2.0mmol/L基本可明确诊断，特别是增强CT检查成为SABP影像诊断中最可靠、最敏感、最有效的手段，不仅能清晰显示胰腺实质及胰腺周围结构，并对并发症及预后均提供可靠信息。

关于SAP病程分期，国内外较统一的意见仍为急性反应期，全身感染期和残余感染期。在这三个病程中不同疾病都可能有手术治疗的必要。本组手术患者均处于急性反应期（通常指发病2周左右）。作者认为SABP出现下列情况应及时手术。ａ、SABP梗阻型。ｂ、虽经内科积极保守治疗，而临床症状继续恶化者（包括腹腔间隔室综合征和暴发性胰腺炎）。ｃ、合并胃肠穿孔等并发症或不能排除其他急腹症病人。

SABP的手术原则是早期解除梗阻，通畅引流，挽救生命。给予胆囊切除、胆总管探查“T”型管引流、并切除胰腺包膜，清除坏死组织作广泛的引流。我们采用上腹部弧形切口进腹，游离松动胰腺，切断脾结肠韧带，将结肠向中线翻起，显露腹膜后间隙及胰腺，清除胰周和腹膜后渗液、脓液及坏死组织。早期手术者，胰腺坏死界限不清楚，术中只清除坏死的组织，不必追求彻底的清除，以免尚未完全坏死的组织创面发生出血及胰瘘。彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。引流管质地不宜太硬，可选择外套管较软的双套管，放置引流管时应避开血管。本组2例因胆总管末端狭窄伴结石嵌顿，同时行oddi括约肌切开成形术，于十二指肠降部距胰头1.0～1.5cm切开，采用胆道匙顶起十二指肠乳头于切口处，切开处以时钟定位为10～11点钟处，术后胆道通畅，无十二指肠瘘及狭窄。全卓勇等[2]认为90％以上经十二指肠oddi括约肌切开成形术病例可以达到令人满意的效果。缝合腹壁切口，若坏死组织较多，切口可部分敞开，以便术后经切口反复多次清除坏死组织，同时行胃造瘘、空肠造瘘（肠内营养通道）及胆道引流。

本组术后给予：（1）持续低流量吸氧。（2）禁饮食2周。（3）持续胃肠减压约10天。（4）抗感染。第三代头孢类抗生素，联合使用奥硝唑等药物。（5）纠正水电解质及酸碱平衡。（6）供给营养。术后3～5天内给予全胃肠外营养，3～5天后改肠内营养，以增加肠道粘膜屏障，防止肠内细菌移位，从而减少胰腺坏死后合并感染。（7）使用生长抑素抑制胰酶分泌。因生长抑素对胰腺内、外分泌均有显著的抑制作用，并能改善胰腺炎的微循环，控制炎症的发展，减轻临床症状。（8）在维持血液循环正常或在休克纠正后，保护肾、心、肺、肝等器官功能。在上述常规治疗的基础上，需密切观察生命体征、血氧饱和度、尿量、血及腹水淀粉酶，注意各引流管的引流情况，经双套管持续腹腔冲洗，及时清除含高浓度胰酶腹水，减少其吸收及感染机会。因大量的胰酶及有毒物质被腹膜吸收人血可导致心、肺、肝、肾等器官的损害，引起多器官功能障碍综合征。细菌内毒素入血后还能触发体内的单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞产生并释放大量内源性介质，这将加重全身损伤和多器官功能障碍。

SAP是一种急性全身性疾病，其治疗涉及到几乎全身所有重要器官功能的支持、内环境紊乱的纠正、抗生素的合理应用及营养支持等方方面面。SAP的治疗效果一直不能令人满意，目前的救治成功率较前有所提高，但死亡率仍高达20～30％。SAP的治疗方案一直处于探索与辩论中。SABP虽以ERCP联合EST或经鼻胆管引流为首选。李珂等[3]也认为，越早治疗，SABP并发症发生率和病死率越低，及早清除结石等梗阻原因，恢复胆道通畅，减少胆汁反流，可有效控制病情发展迅速改善病情并可以减少复发率。在我国众多医院尚不具备条件开展，常需早期手术干预达到其治疗目标。

参考文献

[1]胡文秀，要瞰宇，韩志强，等.重症急性胆源性胰腺炎的诊断治疗[J].中华消化外科杂志，2013,12（2）:156-157.

[2]全卓勇,彭开勤,张应天.Oddi括约肌切开成形术168例临床分析.中国实用外科杂志,2002,22(7):411

[3]李珂，苏杰，张智勇，等.重症急性胆源性胰腺炎内镜治疗探讨[J].中国实用外科杂志，2005,25（6）：357-358