瘢痕子宫中期妊娠引产40例临床分析

瘢痕子宫中期妊娠引产40例临床分析

谷三群

谷三群（四川省泸州市江阳区妇幼保健院妇产科646000）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0195-02

【摘要】目的探讨米非司酮联合依沙吖啶溶液用于终止瘢痕子宫中期妊娠的有效性和安全性。方法2008年1月-2011年12月将自愿要求终止妊娠的瘢痕子宫中期妊娠孕妇40例，随机分为研究组(n=20)和对照组(n=20)。研究组用药方法：第一日首次空腹口服米非司酮50mg，12小时后空腹再服25mg，第二日服药方法同前一日，同时向羊膜腔内注入0.5％依沙吖啶溶液100mg。对照组仅向羊膜腔内注射0.5％依沙吖啶溶液100mg。观察并记录两组孕妇羊膜腔注药至宫缩开始时间、宫缩至胎儿娩出时间、胎盘娩出的时间和术后24h出血量、软产道裂伤和用药的不良反应情况。结果研究组的引产成功率显著性高于对照组，研究组比较对照组在注药至宫缩开始时间、宫缩至胎儿娩出时间、胎盘娩出的时间明显缩短，有统计学意义（P<O.05），研究组的术后24h出血量显著少于对照组，胎盘胎膜残留率少于对照组。两组都无软产道裂及子宫瘢痕破裂。结论米非司酮联合配伍依沙吖啶是瘢痕子宫中期妊娠引产首选安全有效的方法。

【关键词】中期妊娠瘢痕子宫引产米非司酮依沙吖啶

近年来，随着剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫意外妊娠的患者也较前增多,剖宫产术后瘢痕子宫意外妊娠引产风险较大。终止孕12周～27周瘢痕子宫妊娠是妇产科医生比较棘手的问题，既往采用单纯钳刮术或剖宫取胚术终止妊娠，不仅术中出血多，损伤大，手术并发症较大，而且给产妇身心造成较大的创伤。因此，选择安全、有效的引产方法终止瘢痕子宫中期妊娠有着重要意义。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年1月至2011年12月期间来我院自愿要求终止妊娠的瘢痕子宫妊娠40例，B超检查确诊为中孕、宫内单活胎，无低置胎盘及子宫瘢痕处胎盘附着，孕周16～27周，产妇年龄21-35岁，妇科检查均排除生殖道畸形，均仅有一次剖宫产手术史。引产前心电图、血、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、白带常规、阴道清洁度均无明显异常，无米非司酮、利凡诺用药禁忌证。40例患者随机分为两组：①对照组(单用利凡诺)20例；②研究组(利凡诺联合米非司酮)20例：两组孕妇年龄、孕周、孕次、本次妊娠距离前次剖宫产时间均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

①对照组(单用利凡诺)：常规消毒下羊膜腔内注入0.5%利凡诺l00mg。②研究组(利凡诺联合米非司酮)：第一日首次空腹口服米非司酮50mg，12小时后空腹再服25mg；第二日服药方法同前一日，总剂量150mg，并同时向羊膜腔内注入0．5％依沙吖啶溶液100mg。羊膜腔内注射利凡诺术中均无出血、均一次穿刺成功。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，两组胎儿娩出后，常规肌注催产索20U，在胎盘娩出后，常规检查软产道，观察有无裂伤及残留物、出血等情况，如产时阴道流血大于200mL，立即清官。产后24-36小时常规行清宫术。

1.3观察指标

①宫缩情况：羊膜腔内利凡诺注药至规律宫缩开始时间、宫缩至胎儿排出时间；②子宫下段及宫颈裂伤裂伤情况，宫颈裂伤指裂伤超过lcm且不论出血多少，③产后24h出血量计算方法：面积法(产时)+产后称重法计算，以产后积血垫收集阴道流血量，④规律宫缩开始以阵发性子宫收缩，l0min内有2～3次，持续30s以上为标准。⑤胎盘、胎膜残留情况：胎儿娩出后30min胎盘未排出者为胎盘滞留，胎膜未随胎盘完整排出为胎膜残留。⑥药物不良反应：恶心、呕吐、发热等，⑦引产失败率。

1.4判断标准

①完全引产：用药后72h内胎儿及胎盘完全排出无胎盘小叶缺失者，②不完全引产(妊娠物残留率)：用药后胎儿娩出，胎盘小叶残留、胎膜残留需清宫者，③失败：用药后72h内胎儿胎盘未娩出者。【①、②均属于引产成功】。

1.5统计分析方法

统计学处理本研究数据采用SPSS11.5统计学软件进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为统计学有意义。

2结果

2.1两组引产效果比较

研究组中完全引产率、总成功率均显著高于对照组(P<0．05)，结果见表1。

表1两组引产效果比较[n(％)】

注：与对照组比较，P<0．05

2.2两组用药到规律宫缩时间、用药到胎儿排出时间、胎盘排出时间、产后2h出血量比较研究组用药后到规律宫缩出现时间及胎儿胎盘排出时间较对照组明显缩短，产后2h阴道血量明显减少，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表2用药到规律宫缩时间、用药到胎儿排出时间、胎盘排出时间、产后2h出血量比较

注：与对照组比较，P<0.05

2.3两组病例中无一例出现子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。对照组引产失败4例72小时后无规律宫缩予以米索前列醇200mg阴道上药，每4-6小时候重复给药，直到出现规律有效宫缩至胎儿排出。服用米非司酮后5例患者出现恶心、呕吐等类早孕反应，但反应均较轻，为一过性反应未作特殊处理。未出现发热及腹泻等不良反应。

3讨论

近年来，随着剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫的患者也较前增多,剖宫产术后瘢痕子宫意外妊娠引产风险较大，瘢痕子宫患者孕中期引产无定规的方法，既往采用单纯钳刮术或剖宫取胚术终止妊娠，不仅术中出血多，损伤大，而且手术并发症较多，给产妇身心造成较大的创伤。利凡诺羊膜腔内注射引产是终止中期妊娠首选的方法，成功率达95％以上[1]。近年来多数学者认为利凡诺羊膜腔内注射引产终止瘢痕子宫中期妊娠是安全有效的方法[2]。利凡诺引产机制：利凡诺可引起子宫产生节律性收缩，并可增加子宫收缩的频率和幅度。利凡诺注入羊膜腔后可使胎儿中毒死亡，胎盘蜕膜和绒毛变性坏死，使得胎盘功能减退，hCG、E3、P、E2均下降，启动分娩。胎盘组织细胞的破坏、溶酶体崩解、释放出大量磷脂酶A2，使花生四烯酸转化为前列腺素，引起宫颈软化成熟、扩张及子宫收缩。随宫缩进行性加强而排出胎儿及附属物引起流产。诱发宫缩与宫颈成熟不同步，胎盘胎膜残留率高（发生率约63.4%）[3]是依沙吖啶引产的主要缺点。米非司酮为受体水平孕激素拮抗剂，与孕酮受体结合能力比孕酮强3-5倍，阻断孕酮的作用，引起蜕膜和绒毛变性、退化剥落。米非司酮通过竞争孕酮受体，使蜕膜中前列腺素脱氢酶活性下降，干扰了前列腺素分解代谢，提高了内源性前列腺素水平和子宫肌层对外源性前列腺素的敏感性。宫颈扩张取决于雌激素与孕激素的平衡，米非司酮拮抗了孕激素的活性，使蜕膜ER上升，PR下调，增加了ER/PR的比值，同时使蜕膜细胞与子宫肌层合成和释放前列腺素，增强子宫肌肉收缩，前列腺素使胶原合成减弱，分解增强，促进宫颈成熟、软化和扩张。正常的宫颈组织中85％～90％为结缔组织，其中胶原纤维占主要成分[4]，故米非司酮可促进宫颈软化扩张。因而米非司酮与利凡诺引产有协同作用，克服了利凡诺引产宫缩与宫颈软化扩张不同步，胎盘胎膜残留率高等缺点，已广泛地用于中期妊娠引产。但对于瘢痕子宫，由于子宫下段的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂，具有一定的危险性。米非司酮配伍利凡诺用于终止瘢痕子宫中期妊娠，可避免单用利凡诺引产中的不足，提高瘢痕子宫引产的成功率，增加瘢痕子宫引产的安全性。本文中研究组与对照组相比引产时间、总产程缩短，无一例软产道裂伤，产后出血量明显减少，胎盘滞留或残留较对照组明显减少，减轻患者损伤及痛苦。是目前瘢痕子宫中期引产较为理想安全的方法，值得临床推广应用。本研究中常规行产后清宫术，两组中完全引产者产后清宫术中均刮出较多胎盘碎片或胎膜残留物，30g-80g不等，故中期妊娠引产产后常规行清宫术有一定的意义，可减少产后出血时间及出血量。但本研究样本量较小，两组病例均行产后常规清宫术，故未对中期妊娠引产产后是否行清宫术在产后出血时间及出血量的差异行统计学比较。米非司酮配伍利凡诺在瘢痕子宫中期妊娠引产时应严格掌握引产指征。术前B超检查确定胎盘位置及子宫瘢痕厚度。子宫下段剖宫产术后1年内、子宫体部较大肌瘤挖除术史及古典式剖宫产术后2年以内选用利凡诺引产应慎重。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007年第二版：2857.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007年第二版：2854—2857.

[3]利凡诺用于瘢痕子宫引产的安全性评价，郭雅琴，医药论坛杂志，2003年18期.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007年第二版：2847—2848.