18例跗骨结核诊治体会

18例跗骨结核诊治体会

李勇王海涛

佳木斯市肿瘤结核医院黑龙江佳木斯154002

摘要：目的探讨跗骨结核的治疗。方法对18例跗骨结核的临床表现、影像学改变及治疗结果进行回顾性分析。结果18例跗骨结核中，单纯骨结核3例，全关节结核10例，全足结核5例。经病灶清除瘘孔搔扒，一期植骨3例，加压融合2例。经平均14个月随访，1例因病史长，合并多发瘘孔一直未愈，余17例痊愈。结论跗骨结核早期诊断困难，就诊时常常以发展为全关节结核或全足结核，合并瘘孔多见，常伴严重功能障碍，不敢用患足行走，治疗难度大。因此早期诊断、早期治疗尤为重要，以提高治愈率，尽可能改善关节功能。

关键词：跗骨结核；早期诊断；早期治疗

跗骨结核临床上并不少见，我院自2008~2014年18例患者中，单纯骨结核仅3例，其余均为全关节结核或全足结核。均采用手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1.一般资料

18例患者中，男11例，女7例。年龄9～62岁，平均37.6岁。均单侧发病，病史1个月～10年，随访时间9～18个月，平均14.2个月。18例跗骨结核临床表现为关节肿痛16例、皮肤发红色素沉着15例、功能障碍15例、足下垂畸形6例、血沉增快9例、发热6例、合并瘘孔12例、合并肺结核11例。

1.2.治疗方法

1.2.1术前准备给予关节自动或石膏托固定，合并瘘孔的常规换药治疗。正规抗结核化疗2～4周。活动性结核、贫血、低蛋白得到控制，体温、血沉、C反应蛋白下降。

1.2.2手术方法在硬膜外麻醉下，根据骨破坏、脓肿、瘘孔位置。分别采用跟骨外侧、足背内侧、足背外侧切口，或延脓肿、瘘孔处直切口。单纯骨结核行病灶处骨开窗刮除病灶，全关节结核和全足结核则彻底清除滑膜组织、结核肉芽、、死骨、干酪样坏死组织。将破坏剥脱的软骨面剥除，修整边缘，尽量保留尚有活力的软骨。刮除死骨、骨洞内病灶，凿除硬化边缘及硬化壁。将负重较大的跟骨、距骨较大骨洞采取植骨术，对距跟舟关节破坏严重关节功能丧失的采用加压融合术。对切开创口胶膜引流，缝合切口。瘘孔仅阔创刮除病灶后换药治疗。

1.2.3术后处置继续规律抗结核治疗12～18个月。术后24～48小时拔出引流条，缝合创口14天拆线。对病清、植骨的采取石膏托固定4～8周，合并瘘孔的隔日换药一次，直至愈合。对关节融合的6～8周后去除外固定架，管型石膏固定6周。术后3个月逐渐练习行走。

2结果

17例跗骨结核痊愈，关节肿痛术后1～2个月后消失，合并瘘孔的经换药1～3个月后愈合。3例植骨的术后3～6个月愈合。2例关节融合的术后6～8个月均彻底融合。15例伴有关节功能障碍的，11例日常活动无明显受限，4例仍存在活动后疼痛，内外翻受限。1例全足结核多发瘘孔10年，术后一处瘘孔一直未愈。

3讨论

跗骨与跗间关节结核并不少见，其患病率和踝关节相似，但要比跖趾骨要多一倍[1]。跗骨由跟、距、舟、骰及三块楔骨构成，跗间关节共6个，当距跟关节、距跟舟关节受侵犯时，足内外翻活动障碍，足常呈下垂畸形。足骨患结核最多的是跟骨、舟状骨、距骨，其次是骰骨和楔骨。这可能与负重大小有关，而且足骨结核的发生与外伤有一定联系[2].，发病者大都是农村劳动者。跗骨结核有以下特殊性：1）跗骨都是松质骨，体积小，跗间关节滑膜少，各跗间关节都很靠近，有的互相通连。故滑膜结核少见，临床上以单纯骨型及全关节结核常见，病变极易扩散，发展为全足结核。2）跗骨结核的脓汁如向附近腱鞘穿破，可引起腱鞘结核。3）跗骨周围肌肉组织很少，脓肿容易穿破皮肤，形成窦道。4）幼年的跗骨结核因有骨骺软骨的隔离，病程进展缓慢，成人则进展迅速。5）跗骨及跖趾骨共同构成足弓，发病时跛行明显。6）跗骨结核早期诊断困难，常常误诊为踝关节扭伤、类风湿关节炎、平足症等。7）治疗困难，跗骨及足部软组织血运差，病变及瘘孔不易愈合。全足结核治愈后，常常遗留不同程度的功能障碍。

为了能够早期诊断要注意以下几点：1）足部寒性脓肿、局部皮肤改变及有无瘘孔，寒性脓肿是骨与关节结核最具特征的表现，此外常常伴有局部皮肤变薄、发红或色素沉着，跗骨结核易合并多发瘘孔，脓汁细菌培养阴性，可与骨髓炎鉴别。2）注重X线表现。跗骨结核骨破坏最多见，呈虫噬状、融冰状及大片骨质破坏区，形态不规则，边缘模糊，常有死骨形成。跗间关节面破坏，关节间隙狭窄或模糊不清。骨质稀疏发生率高。关节软组织肿胀，常见低密度脓肿影。CT有助于提高诊断。3）病变区穿刺细胞学检查，对影像不易明确的，有助提早确诊。4）跗骨结核病人常常合并有肺结核，如发现肺部结核病灶，则足部病变结核概率明显提高。一旦确诊，要严格制动或石膏托固定，规范抗结核化疗2~4周。待病灶稳定，尽早手术。早期及彻底地清除病灶，不但可以使绝大多数患者在较短时间内治愈。而且可以预防畸形的发生及加重，减少残废，降低复发率[3]。以免延误最佳手术时机，发展为全足结核，引起不同程度的关节功能障碍、疼痛及畸形。

总之，跗骨结核要注意早期诊断、早期治疗，以提高治愈率，改善关节功能。关节融合的病人，日常生活亦得到明显提高。

参考文献：

[1]-冯传汉，张铁良主编。《临床骨科学第2版》，北京：人民卫生出版社，1973：第十篇，3266页。

[2]曾正国编。《现代实用结核病学》，北京：科学技术文献出版社，2003：第14章，第36节，575页。

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎等。实用骨科学［M］。北京：人民军医出版社，2006：1261页。