耐多药肺结核的影像学早期诊断

耐多药肺结核的影像学早期诊断

曾令延陈根铭黄福城朱少乾

曾令延陈根铭黄福城朱少乾（深圳市宝安区慢性病防治院518000）

【摘要】目的收集经药物敏感试验证实的耐多药肺结核病例，探索耐多药肺结核的早期影像学诊断。方法收集2011年1月-2012年9月380例疑似肺结核患者在本院诊治过程中病灶恶化者，所有胸片由两名经验丰富的影像科医生诊断为耐多药肺结核，与最终经药物敏感试验证实的耐多药肺结核病例比较。结果380例中经影像学诊断与药物敏感试验诊断的耐多药肺结核病例数分别为101例、90例，二者的差异无显著性（p>0.05），其中经影像学误诊为耐多药肺结核的病例分别是：肺结核合并肺炎3例，肺非结核分枝杆菌感染4例，肺癌3例，卡式肺囊虫肺炎1例。结论影像学诊断与药物敏感试验诊断可疑耐多药肺结核的准确率无显著性差异，影像学诊断可对耐多药肺结核作出早期诊断。

【关键词】耐多药肺结核放射摄影术诊断

耐多药肺结核病（MDR-PTB）已成为全球结核病急剧上升的重要原因，其流行和传播引起了世界各国的极大关注，是当今社会的一个严重公共卫生问题，我国第四次结核病流行病学调查结果显示我国属于高耐药国家[1]。现将2011年1月至2012年9月在我院诊治过程中病灶增多怀疑为耐多药肺结核的病例的资料进行回顾性分析，以期提高对耐多药肺结核影像学特点的认识。

1.资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月至2012年9月于本院诊治的380例肺部病灶恶化的拟诊为肺结核的患者。其中男247例，女133例，年龄17～78岁，平均33岁，其中初治350例，复治30例。所有病人均进行痰培养和药敏试验。

1.2药敏试验方法采用绝对浓度法的间接法进行结核杆菌的药敏试验，同时进行菌型鉴定，除外分枝杆菌。试验用培养基为改良罗氏培养基，根据菌落在培养基上的生长情况判定病原菌的耐药等级，分别记为（-）、（1+）、（2+）、（3+）、（4+）。共进行异烟肼（INH）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）、卡那霉素（KM）、卷曲霉素（CPM）、氨硫脲（TB1）、丙硫异烟胺（TH1321）、乙硫异烟胺（TH1314）、对胺柳酸钠盐（PAS-NA）、氧氟沙星（OFLX）等11中药物的敏感性试验，其中前4种为一线抗结核药物。

1.3影像检查所有病人均摄胸部后前位片，58例次加摄侧位片，40例有同期CT片。本组最多摄片15次，最少3次，由2位高年资经验丰富医师共同阅片，评价病变的分布、形态、动态变化，取得一致意见后诊断耐多药肺结核。

1.4疗效判定明显吸收：病灶吸收1/2以上或空洞闭合，空洞平均直径缩小1/2以上者；吸收：病灶吸收不足1/2或空洞平均直径缩小不足1/2者；无改变：病灶无变化；恶化：病灶范围增大或出现新病灶者。

1.5统计分析数据用SPSS13.0软件进行分析，用X2检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2.结果

2.1380例中经x线胸片由放射医师诊断为耐多药肺结核101（101/380）例，最终经药物敏感试验诊断为耐多药肺结核90（90/380）例，其中肺内有空洞52例，肺毁损19例，合并胸腔积液20例，支气管播散48例，合并腰椎结核2例，胸椎结核2例，其中x线误诊为耐多药肺结核者肺结核合并肺炎3例；肺非结核分枝杆菌感染4例；肺癌3例；卡氏肺囊虫肺炎1例；其余病例为结核病治疗初期一过性进展或病人未遵医嘱按时规律服药所导致的肺部病变不稳定。

2.2表格

两种方法诊断耐多药肺结核的比较

3.讨论

自从抗结核药物问世以来，在结核病的治疗方面取得了很大的成就。近年来，由于多种原因结核分枝杆菌不能被抗结核药物及时杀灭而产生耐药性，世界卫生组织今年发布的有关世界耐药结核病的流行状况的检测报告指出，全球耐多药结核发病率已达创记录水平。中国2006年新增13万多耐多药肺结核病例，占世界总数的25%以上[2]。

耐多药肺结核的确诊要依靠结核药敏试验，等待结果时间较长，同时在我国很多医院还没有开展此项检查，这将造成耐多药肺结核病人不能及时诊治，引起耐多药肺结核的广泛传播，为结核病的控制带来更大的困难。如何早期诊断耐多药肺结核，显得尤其重要。

耐多药结核病是所有结核病中最为严重的一种类型，杨钧等[3]认为耐多药肺结核病影像表现特点是：肺内病变严重，病变活动性明显，肺内多发结节、播散病灶、空腔及合并肺毁损多，病变不断进展，抗结核疗效不佳。Poey等[4]认为腺泡结节样的播散病灶是结核活动性的主要征象，结核空洞内持续存在液气平面也是活动性的表现。Lee等[5]认为肺内多发或单发的空洞是耐多药肺结核的主要特点;而Fishman等[6]认为肺内空洞病变是获得性耐多药肺结核的特点。

近年来国外学者对耐多药和非耐多药肺结核影像学特征进行了大量的比较研究工作。Lee等[7]比较非HIV感染者广泛耐药肺结核与非广泛耐药肺结核病的差异，发现广泛耐药肺结核患者肺部出现更广泛的结节病灶和合并肺毁损表现。Cha等[8]认为非AIDS感染的广泛耐药肺结核与药物敏感肺结核相比在结节和不透明病灶发生频率上更高。Chung等[9]比较了药物敏感肺结核病和耐多药结核病，得出二者肺结节、空腔、肺叶毁损等方面存在显著差异。Yeom等[10]描述原发性耐多药肺结核与药物敏感肺结核的薄层CT检测结果。表明二者在双侧肺毁损、肺叶毁损、空腔的发生频率有显著差异。进一步得出CT扫描可以对原发性耐多药肺结核进行早期诊断。

综上所述，肺内病变的活动性、结节、播散病灶、空腔、毁损、严重程度都不是耐多药肺结核的特有的影像学特点，只是出现的频率较药物敏感肺结核要高。但是经过动态胸片肺部病灶的变化；结合病史、临床症状等仍能诊断耐多药肺结核。只是要注意与肺癌、肺炎等相关疾病的鉴别。

肺癌，无论是周围型和中心型肺癌病变早期多相对集中，不像肺结核有卫星病变，更不像耐多药肺结核病变在肺部的多个段、叶，甚至对侧肺野播散出现；耐多药肺结核病变形态多样且多种形态并存，肺癌形态相对较少，多以某种形态为主。细支气管肺泡癌病灶较弥散，病灶形态亦较单一。结合临床无急性感染中毒症状，血白细胞计数不高，痰细胞、纤支镜和CT检查可以诊断。本组3例肺癌病人均系肺结核并发肺癌，最初没有摒除原有肺结核的影响。

肺炎较易与耐多药肺结核鉴别。肺炎多有肺纹理增粗、模糊，沿肺纹理有模糊的斑片状阴影，病灶可以融合成大片，相对于耐多药结核，肺炎病变形态很单一，部位侵犯较少，抗炎治疗后的反应，临床症状和痰液检查等都可以将肺炎与耐多药肺结核区分。本组3例肺炎也是肺结核伴发肺部感染，其中1例为伴白色念珠菌感染。

肺非结核分枝杆菌感染与耐多药肺结核鉴别不易，只有借助细菌培养分型。本组1例卡氏肺囊虫性肺炎为HIV阳性的病人，隐瞒病史，在未取得其他相关辅检结果情况下误诊为耐多药肺结核。

结核病治疗初期一过性进展是由于病人的免疫状态及机体局部对坏死物的反应，动态胸片比较可以鉴别。

总之，耐多药肺结核可以通过影像学早期诊断，至少是早期提示诊断。或是引起临床医生注意，真正的耐多药肺结核的诊断仍然要药物敏感试验和痰液细菌培养分型检查诊断，从而排除其他一些疾病的干扰。

参考文献

[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志.2002，25：3-7.

[2]孙华，刘一典，顾瑾，等.耐多药肺结核的影像学特点.2009年全国耐药结核病学术大会.广州.2009.

[3]杨钧，周新华，李曦，等.耐多药肺结核的影像特点，中华放射学杂志，2004，38：10-14.

[4]PoeyC,VerhaegenF,GironJ,etal.HighresolutionchestCTintuberculosisevolutivepatternsandsignsofactivity.JComputAssistTomogr,1997,21:601-607.

[5]LeeJY,LeeKS,JungKJ,etal.Pulmonarytuberculosis:CTandpathologiccorrelation.JComputAssistTomogr,2000,24:691-698.

[6]FishmanJE,SaisGJ,SchwartzDS,etal.Radiographicfindingsandpatternsinmultidrug-resistanttuberculosis.JThoracImaging,1998,13:65-71.

[7]LeeES,ParkCM,GooJM,etal.Computedtomographyfeaturesofextensivelydrug-resistantpulmonarytuberculosisinnon—HIV-infectedpatients.JComputAssistTomogr.2010,34(4):559-563.

[8]ChaJ,LeeHY,LeeKS,etal.Radiologicalfindingsofextensivelydrug-resistantpulmonarytuberculosisinnon-AIDSadults:comparisonswithfindingsofmultidrug-resistantanddrug-sensitivetuberculisis.KoreanJRadiol.2009,10(3):207-216.

[9]ChungMJ,LeeKS,KohWJ,etal.Drug-sensitivetuberculosis,multi-resistanttuberculosis,andnontuberculousmycobacterialpulmonarydiseaseinnon-AIDSadults:comparisonsofthin-sectionCTfindiongs.EurRadiol.2006,16(9):1934-1941.

[10]YeomJA,JeomYJ,JeonD,etal.Imagingfindingsofprimarymultidrug-resistanttuberculosis:acomparisonwithfindingsofdrug-sensitivetuberculosis.JComputAssistTomogr.2009,33(6):956-960.

附图

图一男，45岁，抗结核8月后，右侧胸膜病灶稍吸收，右肺广泛斑点、粟粒影，左肺容积变小，左肺部分毁损，左侧胸腔积液形成

图二.男，54岁，肺结核病史2年，停抗痨后复查见右肺野病灶显著恶化，边缘模糊，病理证实为鳞癌

图三.女，32岁，因咳嗽、咳痰转我院按肺结核诊治6月，最后证实为卡氏肺囊虫性肺炎