临床治疗急性心肌梗塞60例疗效观察

临床治疗急性心肌梗塞60例疗效观察

徐洁

（江苏省海安县曲塘中心卫生院江苏海安226661）

【摘要】目的：通过对急性心肌梗塞患者综合治疗、观察、总结、评价疗效，探讨临床价值。方法：对60例急性心肌梗塞患者采用综合治疗，连用10～14天为1个疗程，评价疗效。结果：显效率83.33%，好转率10.00%，总有效率93.33%。结论：临床采用多种方法即再灌注心肌治疗（溶栓疗法）、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、调脂治疗、ACEI或ARB、抗心肌缺血药物等综合治疗急性心肌梗塞，疗效满意，并且安全可靠。

【关键词】急性心肌梗塞；治疗；疗效

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）33-0091-02

随着社会经济的发展，生活节奏加快，各种竞争压力增大；生活水平的提高，高热量、高脂肪食物增多，导致高血压病、糖尿病、高脂血症的患病人数在增加，加之不良生活习惯：抽烟、熬夜等多种原因，心血管疾病发病率逐年增高。我院于2012-2015年以来，收治60例急性心肌梗塞患者，取得较好疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1对象

60例中男38例，女22例，年龄42～92岁，平均年龄（65±10）岁；均为本院心内科住院患者；发病1～12小时35例，12～24小时10例，24～48小时8例，48小时以上7例。既往有高血压病48例，糖尿病20例，高脂血症16例，有以上二种疾病者（即高血压病合并糖尿病，或高血压病合并高脂血症，或糖尿病合并高脂血症）24例，有三种疾病者（即既有高血压病，又有糖尿病、高脂血症）6例，三种疾病均无者12例；有抽烟者21例；有脑梗塞者21例；有心功能衰竭者18例；肥胖者32例。全部病例均按照8版《内科学》规范的诊断标准，即持续性心前区胸骨后压榨性闷痛，有濒死感；心肌酶谱中肌钙蛋白阳性，CK和CK-MB升高；心电图中ST段抬高或非ST段抬高型，即ST段明显压低。需要特别说明，急性心肌梗塞在极早期有可能心肌酶谱正常、心电图无ST段明显抬高或压低。若有典型压榨性胸痛，须10分钟监测心肌酶谱、心电图一次，一旦确诊急性心肌梗塞，立即作相应处理。

1.2治疗

1.2.1急性期治疗。（1）对于ST段抬高型心肌梗死，若有两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），发病24小时内，予尿激酶150～200万u，半小时内静滴结束。注意既往有发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏；近期外科大手术；近期曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术等情况下禁忌行溶栓。根据心电图抬高的ST段2小时内回降>50%，胸痛2小时内基本消失，2小时内出现再灌注性心律失常，血清CK-MB酶峰值提前出现等间接判断血栓是否溶解。对于非ST段抬高型心肌梗塞，禁忌溶栓。（2）抗血小板聚集药物，在早期尽快使用，阿斯匹林0.3嚼服，每日一次，连续三天，硫酸氢氯吡格雷0.3，每日一次，连续三天，三天后改为阿斯匹林0.1，每晚一次，硫酸氢氯吡格雷75mg，每日一次。（3）抗凝治疗，给予低分子肝素钙4100u，皮下注射，每12小时一次，连续应用五天，注意监测凝血功能，以及皮肤是否有瘀斑，牙龈是否有出血。

1.2.2监护和一般治疗。（1）休息，早期以卧床休息为主。（2）吸氧，对于呼吸困难和血氧饱和度降低者，早期持续或间断吸氧。（3）β受体拮抗剂，常用美托洛尔6.25mg，每日一次，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/分。注意Ⅳ级心功能、低心输出量状态、心源性休克、PR间期>0.24S、二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作等禁用。（4）硝酸酯类药物，心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油，以5～10ug/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加10ug/min，直至症状缓解或出现明显副作用（头痛或低血压，收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg），200ug/min为一般最大推荐剂量。建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12～24小时后改用口服制剂。如单硝酸异山梨酯40mg，每日二次。（5）调脂治疗，一般选用他汀类。如辛伐他汀20mg，每晚一次，或瑞舒伐他汀10mg，每日一次。（6）血管紧张素转换酶抑制剂。如卡托普利6.25mg，每日二次，在24～48小时逐渐增加到目标剂量。如不能耐受ACEI，可考虑给予血管紧张素受体拮抗剂。如缬沙坦40mg，每日一次。（7）抗休克治疗，予右旋糖酐，葡萄糖液静脉滴注，多巴胺升压，硝酸甘油扩血管。（8）抗心律失常，发生室颤或持续多形性室速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。一旦发现室性期前收缩或室速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10分钟重复1次，至期前收缩消失，或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持。如反复发作可用胺碘酮治疗。对缓慢性心律失常，可用阿托品。（9）因本院条件有限，不能进行PCI，而对于溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快到有条件医院进行冠状动脉造影，如显示TIMIO-Ⅱ级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3～24小时。

2.标准与结果

2.1疗效评定标准

显效：心前区疼痛缓解，抬高的ST段在溶栓2小时内下降达50%；好转：心前区疼痛减轻，抬高的ST段在溶栓2小时内未下降达50%；无效：心前区疼痛无好转，甚至加重，出现休克、心功能不全、心律失常。

2.2治疗结果

显效50例，占83.33%，好转6例，占10.00%，无效4例，占6.67%。

3.讨论

通过以上观察，急性心肌梗塞的治疗在于早期明确诊断及对于ST段抬高型急性心肌梗塞尽早溶栓，非ST段抬高型，即ST段明显压低型亦即心内膜下心肌梗塞尽早抗凝及抗血小板聚集。各种治疗之间有协同作用。紧急溶栓，促使梗塞的冠状动脉再通，防止心肌缺血，坏死，最终阻止无法逆转的损害；抗血小板聚集药物中阿斯匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成从而抑制血小板聚集，为不可逆的抑制环氧合酶的合成；硫酸氢氯吡格雷通过选择性不可逆的血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集，与阿斯匹林联合应用可以提高血小板疗效；低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及Ⅱa因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实验室监测；β受体拮抗剂，能抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，从而降低心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗塞面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效；硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张未压，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。此外，硝酸酯类药物可扩张正常和粥样硬化的冠状动脉，缓解心肌缺血；他汀类调脂药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗塞发生率；血管紧张素转换酶抑制剂，有助于改善恢复期心肌的重构，减少心肌梗塞的病死率和充血性心力衰竭的发生。

纵上所述，综合治疗急性心肌梗塞，疗效确切。