ICU重症患者经皮气管切开术的护理体会

ICU重症患者经皮气管切开术的护理体会

白明月

白明月

江苏省无锡市第二人民医院江苏无锡214002

【摘要】目的探讨经皮扩张气管切开术(PDT)在重症监护室(ICU)危重患者的护理方法。方法回顾性分析35例经皮气管切开术的危重患者手术步骤，手术前、中、后护理方法进行总结。结果35例患者行PDT成功率100%，均无并发症。结论PDT术是一种微创急救技术，用时短、操作简单、出血量少、易护理，适合于ICU危重患者的抢救与治疗。可以提高危重患者的治愈率。

【关键词】重症患者;经皮气管切开术的方法;护理

经皮扩张气管切开术从1957年Sheldon提出了经皮扩张气管切开术(PDT)的概念，随着重症监护病房需求的增加，以及医疗技术水平的提高，传统的气管切开术逐渐被经皮扩张气管切开术代替并广泛应用在危、急、重症患者的抢救与治疗中。现将本科对21例重症患者实施的经皮扩张气管切开术临床报告如下。

1临床资料

1.1一般资料2011年6月～2012年12月在本院ICU床旁经皮扩张气管切开术的患者35例，男26例，女9例;年龄40～79岁。其中慢性呼吸衰竭10例，重症颅脑损伤8例，脑出血5例，多发伤5例，重症肌无力4例，运动神经元病3例。原有气管插管者32例，未插管者3例。

1.2手术方法患者取仰卧位，肩下垫一小枕使其抬高，头后仰，颈部伸展，必要时给予药物镇静，需监测呼吸、血压、心电、血氧饱和度。首先检查套管气囊是否漏气，并抽尽气囊内气体，选择第1～2或第2～3气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点，做标记后消毒铺巾，2%利多卡因2ml局麻后，横向切开气管1～1.5cm皮肤。用深静脉穿刺针在切口中点针穿刺，将气管插管气囊放气，拔管至管端距门齿18～20cm左右，穿刺针可进入气管，见气泡溢出，固定深静脉穿刺针的外套管，拔出针芯，将导丝送入气管内，拔出外套管，扩张穿刺口，暴露气管，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，确认无误后，拔除气管插管，将气管套管气囊注入适量气体，切口上垫开口纱布，随时吸出气管和口腔内的痰液和血液。必要时接呼吸机辅助呼吸，绕颈部固定。松紧适宜。

2护理

2.1术前护理清醒患者做好解释工作，说明气管切开的目的，安慰患者消除恐惧心理。应给予患者高浓度氧气的吸入，确保患者的最佳氧合。必要时根据医嘱给予药物镇静，使患者更好地配合手术。

2.2术中护理协助患者摆好体位，保持气管居中，吸净气道分泌物,保持手术视野的清晰[1],严密观察患者的心率、呼吸、血压、血氧，血流动力学变化，尤其应严密监测氧合状况，注意胸廓起伏幅度以及气道压力的变化。

2.3术后护理(1)术后要注意观察患者是否呼吸困难，两肺呼吸音是否对称，氧饱和度是否维持正常;气管切开局部是否有渗血，量是否增多。如切开后局部渗血较多，可给予立止血伤口内滴入，并用无菌纱布压迫止血15～20min。注意观察气道内分泌物的性状，是否为血性。若患者出现口唇及皮肤黏膜发绀，出冷汗，血压下降，血氧饱和度下降等。应立即配合医生积极抢救，并做好记录。(2)注意保持气管套管通畅，及时发现脱管、移位、窒息等严重并发症。严格无菌操作，每天3次清洁、消毒内套管，用生理盐水棉球清洗切口周围，0.5%碘伏消毒，更换切口敷料，注意观察有无渗血、分泌物、皮下气肿、血肿，情况异常时及时报告医生。如有浸湿或污染应及时更换。一次性气管套管10天更换1次，定时观察气囊充气是否良好。(3)协助患者每2h叩背、翻身1次，拍背时手成杯状，手法由外向内、由下向上进行叩击，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。针对长期卧床的患者，可给予红花酒精按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环，以免形成褥疮。(4)定时要对患者进行肺部听诊和叩诊，发现患者的呼吸音减弱，呼吸有痰鸣音或呼吸哮鸣音。应及时吸出套管内痰液，注意观察痰液的颜色、性质、量及粘稠度。若痰液粘稠者，可采用生理盐水250ml加氨溴索30mg间歇滴药湿化气道，必要时配合超声雾化稀释痰液。痰液的性质决定湿化量的多少。(5)严格无菌操作，使用一次性吸痰管和一次性手套。气切口不接呼吸机时予双层生理盐水纱布覆盖，怀疑感染做痰培养和药敏实验。(6)气管切开患者一般取半卧位或仰卧位，抬高床头30°～45°。清醒患者饮食为流食或半流食易消化食物。饮食前保持气管套管气囊充气良好，防止误吸。(7)若清醒患者多与其沟通，使其积极配合。并嘱患者不能自行拔管，对不合作的患者适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。(8)经常观察约束带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜。(9)保持口腔清洁，用生理盐水每6h1次口腔护理。(10)保持室内温度(24±2)℃、湿度50%～60%。有利于痰液排出。(11)脱管护理：患者病情稳定，氧饱和度正常，呼吸功能恢复，能自行咳痰，可进行堵管试验。如堵管24～48h患者诉无明显不适，能入睡，进食。可考虑拔管，拔管后用蝶形胶布固定漏道，并定时无菌换药。

3结果

35例患者行PDT均成功置管，从切皮到放置好气管套管时间为15min之内，出血量不超过10ml，1例进行了二次扩张。无1例皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症发生。无1例更改外科气管切开术。术后35例患者住院期间均无体温升高，均无明显切口感染。25例患者术后康复出院，伤口愈合良好，瘢痕小，美观;8例患者带气切导管自动出院;2例患者在住院期间，因病情严重医治无效死亡。

4讨论

气管切开术是危重病医学中必不可少的抢救手段之一，随着医学的不断进步与改进，经皮扩张气管切开术逐渐在危重病领域中广泛应用，同时护理人员的临床工作量也随之减少。本院ICU于2010年开展PDT，经过临床观察与比较，大大降低了气管切开的并发症及危险性，保证了护理质量，减轻了患者的痛苦，大大降低了患者的医疗费用，达到良好的经济效益和社会效益。优势：(1)行经皮扩张气管切开术，可在床旁操作，无需进入手术室，所需材料为一次性单腔中心静脉导管包，降低了交叉感染发生率。(2)手术时间短，方法简单，手术从麻醉开始到置入气管套管只需15min左右;(3)经皮扩张气管切开术属于微创术，创伤、损伤小，切口仅有1～1.5cm;(4)手术并发症少，PDT最常见的并发症为出血、感染、气管狭窄[2]。本组经皮气管切开术35例无1例出现并发症。(5)经皮穿刺气管切开术出血量小,最少只有5ml。而传统的气管切开术的术中出血量最多能达到50ml左右。则减少了误吸和吸入性肺炎的发生。随着经皮气管切开技术的进一步发展，护理技术和方法有待进一步提高，使其更加规范化、标准化。

参考文献

1张建凤.ICU危重患者经皮气管切开术的护理.实用临床医药杂志,2011，15(8):16-17.

2李宏治，申捷.经皮微创气管切开术在重症监护病房中的应用.中国临床医学，2008，15(3)：332-334.