自体髌腱前交叉韧带重建术供区不适的防治

自体髌腱前交叉韧带重建术供区不适的防治

诸葛晋1葛午平2王志远1严共全1赵普1陈伟锋1

诸葛晋1葛午平2王志远1严共全1赵普1陈伟锋1

（1广州新海医院外二科广东广州510300；2广东省妇幼保健院小儿外科广东广州510010）

【中图分类号】R745【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0198-02

【摘要】目的探索神经性因素在先天性肾盂输尿管连接狭窄处的分布特点。方法将先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水患儿手术切除的肾盂输尿管连接处狭窄段进行病理分析，常规石蜡包埋。石蜡标本，从输尿管切缘处开始切片，每个病例依次于切缘处、1/4处、2/4处、3/4处分别薄层切片(3um)（A,B,C,D组）,进行病理分析。显微镜下观察神经节细胞和神经纤维的分布。分析神经节细胞和神经纤维在各组中的分布以及差异情况。结果实验结果表明神经纤维的分布密度为A组>B组>C组>D组，距切缘越远越有明显差异。结论通过本实验的结果，证实神经性因素在先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水发病中的重要作用。在临床手术中，可考虑通过冰冻切片检查输尿管离断处切缘平滑肌中神经纤维情况，从而充分切除输尿管连接处狭窄段，以减少术后的复发。

【关键词】先天性肾盂输尿管连接处狭窄神经纤维分布差异

先天性肾积水是产前超声检查中发现的最常见泌尿系异常，其发生率为1%-1/500。肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）是引起先天性肾积水的最主要原因是之一，是先天性肾积水产后需手术干预的最主要原因，引起肾盂输尿管连接处梗阻的病因目前尚无确切的定论。本实验前期研究已证实病变狭窄段输尿管较之正常段神经纤维的分布密度明显减少[1]。现通过分析狭窄段输尿管神经元、神经纤维在各组中的分布以及差异情况，进一步探索神经性因素在先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水发病中的作用。

1资料和方法

1.1一般资料本研究选取2009年1月年至2011年1月30例经手术证实的先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水患儿手术切除的肾盂输尿管连接处狭窄段正中间组织石蜡标本，年龄1月－28月，平均年龄10.2月。从输尿管切缘处开始切片，每个病例依次于切缘处、1/4处、2/4处、3/4处分别薄层切片(3um)（A,B,C,D组）,进行病理分析。

1.2实验方法

1.试剂：蛋白基因产物9.5兔抗人免疫组化多克隆抗体（PGP9.5）、DAB显色剂，以上两者均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2.方法：对切除狭窄段常规石蜡包埋。石蜡标本，从输尿管切缘处开始切片，每个病例依次于切缘处、1/4处、2/4处、3/4处分别薄层切片，各组分别薄层切片(3um)，采用PGP9.5。按照EnVisionSystem二步法分步骤进行免疫组化。观察分析。染色后，神经节细胞胞浆内出现棕黄色颗粒,神经纤维镜下显示为棕褐色。

3.结果分析：神经纤维计数，按照Weidner等[2]的方法并加以改进：先在低倍视野内（100×）找到组织切片内神经纤维密度最高的区域，即“热点”，选取三个“热点”；然后在高倍视野内（200×）计数神经纤维的数目。分辨不清的不计入计数结果。计数由两名病理科主治以上医师采用双盲法分别对同一组织切片进行计数，取两者计数中较高数据作为该片的计数结果。结果用均数±标准差表示。采用SPSS13.0统计分析软件进行各项数据分析，四个独立样本均数两两比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

在所有的病例中，均未见明显神经节细胞。切面各层见神经纤维并非同向性排列，提示神经纤维的走向并非单纯的横向或者纵向。B、C、D组神经纤维明显较切缘组密度低,距切缘越远越明显，而且神经纤维均未出现在肌层，均处于肌层之外。而切缘组的神经纤维可见多位于肌层中。统计结果见表：

3讨论

先天性肾积水中肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）是先天性肾积水产后需手术干预的最主要原因[3]，其发生率为1/2000，男女比为3：1，双肾发生率为20-25%。随着近年来胎儿超声检查的广泛应用，特别是三维彩超的开展，在孕17-18周就能检出肾积水。肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水产后B超检查往往提示：肾盂分离（前后径）20mm以上，伴肾盏扩张、肾皮质变薄。是否立即手术，国内仍存在争议[4]，但国外主张发现后极早行离断式肾盂成形术。手术要点是充分切除肾盂输尿管连接处狭窄段及扩张的肾盂壁。切除不足，可能造成复发。术后常规留置导尿一周，以保证膀胱内低压，避免术后早期发生肾盂内高压，减少吻合口漏尿机会[5]。

引起肾盂输尿管连接处梗阻的病因目前尚无确切的定论，目前的观点认为80-90%的患者存在肾盂输尿管连接处狭窄，少部分由迷走血管压迫、肾盂输尿管连接处瓣膜、高位输尿管或纤维束带压迫引起。党建功认为至少相当一部分迷走血管压迫、高位输尿管或纤维束带压迫是肾积水的结果而不是原因[6]。国内普遍的观点认为肾盂输尿管连接处狭窄是由于局部的平滑肌异常引起，但无进一步的研究。理论上，正常的输尿管外膜和肌层中有小的神经丛；其中大部分是无髓神经纤维。Cajal细胞（ICC）是分布在消化道自主神经末梢和平滑肌细胞之间的一类特殊细胞，位于非胆碱能非肾上腺素能神经纤维与平滑肌之间。而试验证实其在肠道中是慢波的电位的起搏者以及传播者。Solari[7]等发现ICC同样广泛存在于泌尿系统中，功能类似胃肠道。在肾盂输尿管的蠕动方面起重要作用。国外有作者提出神经分布或功能异常可能是先天性肾积水的病因之一。Murakumo[8]发现在先天性肾积水患者中,有内在梗阻的输尿管肌层的神经纤维分布密度只有正常输尿管的1/3。Knerr等[9]发现:先天性肾盂输尿管连接部梗阻患者,输尿管狭窄部的神经元及上皮细胞内一氧化氮合酶(ＮＯＳ)较正常组明显降低,免疫组化显示,由神经元ＮＯＳ及神经肽Ｙ标记的神经分布显著减少。但至目前为止，国内外尚无资料明确证实神经性因素在先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水发病中的作用。在平滑肌运动以及神经支配方面，在几十年间，做过大量的临床实验，但未能明确阐明UPJO的病因机理。

先天性巨结肠的发病认为是神经嵴细胞沿头到尾的方向移行到消化道壁的过程中发生停顿，导致远段肠壁神经节细胞缺如。输尿管芽的主干形成输尿管，其末端膨大并反复分支，形成肾盂、肾盏、乳头管和集合小管。结肠和输尿管均有粘膜层、肌层结构，有相似的解剖、胚胎发育基础。基于这一前提，作者猜测先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水的发病可能也是神经嵴细胞沿输尿管芽发育的方向移行过程中发生停顿，导致输尿管芽末端即肾盂输尿管连接部神经结构缺如，使得局部输尿管平滑肌蠕动功能障碍。这已在前期的实验研究中已证实。

本实验继续采用PGP9.5进行免疫组化检测。PGP9.5(蛋白基因产物9.5)是一种神经元特异性蛋白,存在于中枢和外周神经系统的各个水平及神经内分泌细胞中,在胞浆和细胞核中表达。PGP9.5的表达情况为:神经组织(不论年龄段)皆阳性,且幼稚肌间神经丛节细胞清晰；PGP9.5神经细胞胞浆胞核皆阳性,核大,核仁清晰,而在未成熟神经节细胞则染色更深,细胞核呈深棕色。1993年karahan[10]实验表明:PGP9.5可以标记上尿路的神经元以及神经纤维的表达。另外，还包括：NSE、S100。在国外关于神经纤维的检测中，都证明PGP9.5是一种理想的手段。

本实验结果表明神经纤维的分布密度为输尿管切缘组较狭窄段神经纤维密度明显增多，并且在狭窄段中的肌层中并未见明显神经纤维，同切缘比较有明显差异，距输尿管切缘越远越为明显，提示神经纤维的发育分布差异情况。本实验证实了病变段较之正常段神经纤维的分布密度明显减少。

先天性巨结肠其肠壁单位长度内神经丛和节细胞数的数目分别小于正常的1/2和1/4。丛间距是正常的1.2倍[11]。依据先天性巨结肠的病理生理，可将UPJO的病理生理模式解释为：由于存在原发的神经纤维不足，出现神经冲动传递障碍，导致肌肉运动紊乱，而肌肉纤维的紊乱、萎缩进一步导致了相应部分自主神经运动的缺陷，使得输尿管平滑肌蠕动功能障碍，进一步导致结构上的变化。

通过本实验的结果，证实神经性因素在先天性肾盂输尿管连接处梗阻性肾积水发病中的重要作用。在临床手术中，除了通过形态上判断切除干净狭窄段，还可考虑通过冰冻切片检查输尿管离断处切缘平滑肌中神经纤维，从而充分切除输尿管连接处狭窄段，以减少术后的复发。

参考文献

[1]海波,孔垂泽,姜元军,等.中华泌尿外科杂志,2010,7:456-458

[2]文建国,江泽熙.先天性肾积水实验研究进展.中华小儿外科杂志,2002,23:83-85.

[3]NatsukoTokushige,RobertMarkham,PeterRussellandIanS.Fraser.Nervefibresinperitonealendometriosis.HumanReproductionVol.21,No.11pp.2006,33(12):3001–3007.

[4]CallenPW,editor.UltrasonographyinObstetricandGynecology.4thedition.Philadelphia,PA:W.B.SaundersCompany;2000,45(5):35-37.

[5]葛午平,洪淳.先天性肾盂,输尿管连接处梗阻性肾积水的神经性因素研究.临床小儿外科杂志,2008,8(2):29-31.

[6]林进汉,谢丽微,朱利斌,等.S100、Cajal间质细胞在先天性肾盂输尿管连接处梗阻的表达.中华小儿外科杂志，2007,28（1）:50-51.

[7]SolariV,PiotrowskaAP,PuriP.AlteredexpressionofinterstitialcellsofCajalincongenitalureteropelvicjunctionobstruction.JUrol,2003,170:2420-2422.

[8]MurakumoM,NonomuraK,YamashitaT,etal.Structuralchangesofcollagencomponentsanddiminutionofnervesincongenitalureteropelvicjunctionobstruction.JUrol,1997,157:19631968.

[9]KnerrI,DittrichK,MillerJ,etal.AlterationofneuronalandendothekialnityicoxidesynthaseandneuropeptideYincongenitalureteropelvicjunctionobstruction.UrolRes,2001,29:134140.

[10]KarahanST,KrammerHJ,KuhnelW.Immunohistochemicakdemonstrationofnervesandnervecallsinhumanandporcineureters.AnnAnat,2005,175(3):259-262.

[11]Meier-RugeWA,AmmannK,BruderE,etal.Updatedresultsonintestinalneuronaldysplasia(INDB).EurJPediatrSurgJT-Europeanjournalofpediatricsurgery:officialjournalofAustrianAssociationofPediatricSurgery,2004,14(6):384-91.