腹腔镜胆囊切除术双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉的可行性研究施钒

腹腔镜胆囊切除术双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉的可行性研究施钒

施钒

福建省福州市第二医院麻醉科350007

【摘要】目的探究双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的可行性。方法以2015年6月至2018年6月期间于我院行腹腔镜胆囊切除术80例患者为研究对象，按随机数法分成2组，各40例，实验组患者行双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉，对照组患者行双侧TAP的麻醉，术后所有患者均实施静脉患者自控阵痛（PCIA）。分别对比两组患者术中不同时间段的呼吸循环指标（SBP-收缩压、DBP-舒张压、HR-心率和SPO2-血氧饱和度）、术后VAS评分，术后24小时PCIA用药量以及术后不良反应发生状况，统计患者对手术麻醉镇痛的满意度。结果麻醉前两组患者的呼吸循环指标无差异（P>0.05）；麻醉后，实验组患者手术不同时间段的呼吸循环指标均优于对照组（P<0.05）。实验组患者术后疼痛评分较低、镇静评分较高、恶心和呕吐的不良症状发生较少、术后24h的PCIA用药量较少、患者对镇痛的满意度评分较高，显著优于对照组（P<0.05）。结论在腹腔镜胆囊切除术中采用双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉方法可促进患者术中呼吸循环稳定，降低患者术后疼痛感、镇痛效果良好，不良反应发生率低、安全性高。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；双侧TAP；双侧腹直肌鞘阻滞；麻醉

[Abstract]objectivetoexplorethefeasibilityofbilateralTAPcombinedwithbilateralrectussheathblockanesthesiainlaparoscopiccholecystectomy.MethodinJune2015toJune2018inourhospitalduringthelineastheresearchobject，80casesoflaparoscopiccholecystectomypatientswerepidedinto2groupsaccordingtorandomnumbermethod，the40cases，theexperimentalgrouppatientswithbilateralcompositedoubleTAPthelateralrectussheathblockanesthesia，controlgrouppatientswithbilateralTAPanesthesia，allpatientswithpostoperativepatientsundergoingintravenousself-controlpain（PCIA）.Therespiratorycirculationindexes（sbp-systolicbloodpressure，dbp-diastolicbloodpressure，hr-heartrateandspo2-bloodoxygensaturation），postoperativeVASscore，PCIAdosage24hoursaftersurgeryandtheoccurrenceofpostoperativeadversereactionswerecomparedbetweenthetwogroups，andthepatients'satisfactionwithsurgicalanesthesiaandanalgesiawascalculated.Resultstherewasnodifferenceinrespiratorycirculationindexesbetweenthetwogroupsbeforeanesthesia（P>0.05）.Afteranesthesia，therespiratorycirculationindexesofpatientsintheexperimentalgroupwerebetterthanthoseinthecontrolgroupatdifferentperiodsofoperation（P<0.05）.Patientsintheexperimentalgrouphadlowerpostoperativepainscores，highersedationscores，lessadversesymptomsofnauseaandvomiting，lessPCIAdosage24hoursaftersurgery，andhighersatisfactionscoresofpatientsforanalgesia，significantlyhigherthanthecontrolgroup（P<0.05）.ConclusiontheuseofbilateralTAPcombinedwithbilateralrectussheathblockanesthesiainlaparoscopiccholecystectomycanpromotethestabilityofintraoperativerespiratorycirculationinpatients，reducethepostoperativepainsensationandanalgesiceffectinpatientswithlowincidenceofadversereactionsandhighsafety.

[Keywords]laparoscopiccholecystectomy；TAPonbothsides；Bilateralrectussheathblock；anesthesia

腹腔镜胆囊切除术（LC）是临床上治疗胆囊息肉、胆囊炎和胆石病的一种微创手术，具有疼痛度低、创伤性小、术后康复快、并发症少等诸多优点，已成为治疗胆囊类疾病的首选手术方式[1]。但由于腹膜牵拉和人工CO2的刺激，患者术后仍能感受到较为明显的急性疼痛[2]。采取适当的术中麻醉管理和术后镇痛不仅能加速患者的康复，还能减轻患者的疼痛，提高生活质量[3]。目前的腹腔镜胆囊切除术主要使用全麻的麻醉方式，常配合使用阿片类镇痛药物为患者进行术后镇痛，但该类药物可能引发延迟苏醒、抑制呼吸和恶心呕吐等不良症状。超声引导下的神经阻滞是一种新兴临床技术，可以在降低手术中阿片类药物使用量的同时带来良好的镇痛效果。研究表明双侧TAP（腹横肌平面）阻滞复合双侧腹直肌鞘阻滞能很好满足腹腔镜胆囊切除术术中和术后镇痛需要，为了探究该复合麻醉方法在腹腔镜胆囊切除术中的可行性，我院积极展开研究，并取得显著成果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以2015年6月至2018年6月期间于我院行腹腔镜胆囊切除术的80例患者为研究对象，按随机数法分成2组，各40例。实验组中男患者23例，女患者17例；年龄：21~68岁，平均年龄（46.35±11.21）岁；体重49~79kg，平均体重（65.72±11.23）kg；ASA均属于Ⅰ-Ⅱ级。对照组中男患者22例，女患者18例；年龄：22~70岁，平均年龄（46.82±11.02）岁；体重48~82kg，平均体重（66.02±11.31）kg；ASA均属于Ⅰ-Ⅱ级。已排药物过敏、患有出血性疾病或凝血功能异常的患者、患有严重并发症的急性胆囊炎和梗阻性黄疸的患者，所有参加此次研究观察的患者均签署同意书。两组患者在性别、年龄、体重等情况上皆无明显的差异（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

①术前准备：医护人员要了解患者的胆石症发作史，注意发作中有无黄疸，对患者进行血生化检查和影像学检查，患者手术麻醉前均需禁食12小时，禁水8小时。②具体阻滞操作：患者进入手术室后采取平卧位，医护人员先为其建立静脉通路，静脉滴注500ml的乳酸钠林格注射液，滴注速度设定为10ml/kg·h，静脉注射0.02ｍg/kg的咪达唑仑，监测患者的心率、血压、血氧饱和度等常规身体指标，患者佩戴5L/min的吸氧面罩，待患者镇静后即可进行神经阻滞相关操作。用超声仪采集患者的超声图像，选择高频探头进行操作（频率：7.5MHZ）。首先实行双侧TAP阻滞，具体操作方法如下：把高频探头置入髂嵴和肋缘中间，于患者的腋前线水平扫描腹壁，采取平面内穿刺的方法使用22G的穿刺针进行穿刺，两组患者均注射20ml、0.2%的盐酸罗哌卡因注射液，当腹横肌平面出现无回声区域且呈现梭形时表明药液已成功注射，之后在患者的对侧以同样步骤实现阻滞。其次实行双侧腹直肌鞘阻滞，具体操作方法如下：把高频探头置入脐孔和剑突中间，扫描腹直肌表面，采取平面内穿刺的方法使用22G的穿刺针进行穿刺，实验组患者注射10ml、0.2%的盐酸罗哌卡因注射液，对照组患者注射10ml生理盐水，当腹直肌后鞘出现无回声区域且呈现梭形时表明药液已成功注射，之后在患者对侧以同样步骤实现阻滞。整个过程需严格遵守无菌标准，所有操作完成后观察15min，在确保患者无不适后再进行全身麻醉诱导。③使用全凭静脉诱导的方式进行全身麻醉诱导，使用血浆浓度靶控的方式静脉滴注丙泊酚，将开始靶控浓度设为3mg/L，以静脉注射的方式为患者输入0.15~0.25mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵和0.25ug/kg舒芬太尼。气管插管成功后进行机械通气，手术中采取全凭静脉麻醉的方式，将PFTCO2的数值维持在35~45mmHg，手术前3分钟，使用血浆浓度靶控的方式静脉滴注瑞芬太尼，将开始靶控浓度设为3ug/L，手术时依据患者的血压和心率变化适当的调整丙泊酚和瑞芬太尼靶控浓度。使用三孔腹腔镜技术进行手术，手术结束就立即停止静脉滴注丙泊酚和瑞芬太尼，术后待患者清醒并恢复自主呼吸后即可拔除气管导管。④手术后所有患者均实施静脉患者自控阵痛（PCIA），静脉注射5ug舒芬太尼及100mg曲马多为负荷量，然后给予镇痛泵（配方：100ug舒芬太尼、150mg氟比诺芬酯、0.5mg帕洛诺司琼以及生理盐水共100ml），参数设置：2ml/h背景剂量，0.5ml单次剂量，15分钟锁定时间，48小时镇痛。

1.3观察及评价指标

分别对比两组患者入手术室后5分钟（T0）、穿刺导入器置入腹腔前2分钟（T1）和置入腹腔2分钟后（T2）的呼吸循环指标（SBP-收缩压、DBP-舒张压、HR-心率和SPO2-血氧饱和度）、术后VAS评分和镇静评分，术后24小时PCIA用药量，统计术后的恶心程度评分、呕吐程度评分及镇痛满意度评分。

评价指标：①VAS评分标准，总分10分，分数越高疼痛程度越大，镇痛效果与VAS评分呈负相关。②镇静评分标准：总分6分，1分表现为烦躁、不配合；2分表现为镇静且配合；3分表现为嗜睡但可以合作；4分表现为熟睡但能唤醒；5分表现为对刺激无反应；6分表现为熟睡不能唤醒。③恶心和呕吐程度评分标准：总分3分，打分越高恶心呕吐程度越严重。④镇痛满意度评分标准：总分4分，分数越高满意度越高。

1.4统计学处理

以SPSS20.0版统计软件对数据进行分析、统计，计数资料使用（%）或（n）表示，用x2检验；计量数据用均数±标准差（）的方式表示，以t检验；当P<0.05时有统计学意义。

2结果

2.1观察两组患者不同时段的呼吸循环指标

麻醉前两组患者的呼吸循环指标无差异（P>0.05）；麻醉后，实验组患者手术不同时间段呼吸循环指标均优于对照组患者（P<0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1两组患者不同时间段的呼吸循环指标（）

2.2对比两组患者术后VAS、镇静、恶心、呕吐评分

实验组患者术后疼痛评分较低、镇静评分较高、恶心和呕吐的不良症状发生较少，显著优于对照组，两组数据差异显著有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2对比两组患者术后VAS、镇静、恶心、呕吐评分（）

3讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有疼痛度低、创伤性小、术后恢复快、并发症少等诸多优点。但由于腹膜牵拉和人工CO2的刺激，患者术后仍能感受到较为明显的急性疼痛。临床常用的阿片类镇痛药物可能引发延迟苏醒、抑制呼吸和恶心呕吐等不良症状。超声引导下的神经阻滞不仅可带来良好的镇痛效果，还能促进患者术后康复，近年来被广泛应用于手术麻醉中[5]。但临床上仍然缺少将双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞运用到麻醉中的实例，为此探究该方法的可行性显得至关重要。

本研究结果显示，麻醉前两组患者，呼吸循环指标无差异（P>0.05）；麻醉后，实验组患者手术不同时间段呼吸循环指标均优于对照组患者（P<0.05）。实验组患者术后疼痛评分较低、镇静评分较高、恶心和呕吐的不良症状发生较少、术后24h的PCIA用药量较少、患者对镇痛的满意度评分较高，显著优于对照组。可见，在腹腔镜胆囊切除术中采用双侧TAP复合双侧腹直肌鞘阻滞麻醉方法应用价值及可行性都较高，值得临床推广。

参考文献：

[1]刘松彬，薛庆生，张基，等.双侧腹横肌平面阻滞复合双侧腹直肌鞘阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J］.临床麻醉学杂志，2016，32（6）∶550-554．

[2]卢文江，范丹，兰志勋.超声引导腹横肌阻滞在腹腔镜胆囊切除术应用的临床观察［J］.四川医学，2014，35（1）：49-51．

[3]刘金变，单嘉琪，严海，等.超声下腹直肌鞘阻滞在腹式全子宫切除术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（7）：649-651．

[4]林纬，钱彬，林岑.超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除患者术后恢复的影响［J］.西部医学，2018，30（5）：740-743．