剖宫产腹壁切口血肿诊治体会

剖宫产腹壁切口血肿诊治体会

张春杰

张春杰(白山市中心医院134300）

【中图分类号】R713.4+1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0409-01

1.病例介绍

病例1：患者22岁，因停经39周，规律性腹痛1小时入院，入院诊断：妊娠39周G1P0LOA临产，入院后因频发变异减速，急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。术后第1天，患者发热、自觉下腹切口痛，查体：体温波动于37.3-39.5℃，心肺听诊正常，切口周围压痛明显，切口无红肿及渗出，监测血象明显升高、C反应蛋白升高，行B超检查示：左下腹切口上方探及不均低回声包块，约6.6*2.8cm。临床考虑腹壁切口血肿并发感染，于原切口切开，清除脓血性渗出液约60ml，行渗出液的细菌培养及药敏检查，及时调整抗生素，清创处置3天，再次缝合切口，8天后拆线，切口愈合良好。

病例2：患者31岁，因停经31周，发现血压升高3周、蛋白尿1周，胸闷、憋气8小时入院。入院诊断：妊娠31周G3P1LOA产，待产，子痫前期（重度、早发型）、急性左心衰，因患者为妊娠状态，心脏负担重，心衰不能控制，全麻下急诊行子宫下段剖宫产术终止妊娠。患者术后神志清楚，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部切口无渗出及红肿，宫缩良好，恶露少量，术后第3天患者出现低热，体温波动37.3-38.5℃，查体腹部可触及一肿物约20*15cm，边界欠清、固定、压痛明显。血常规示：WBC逐渐升高、RBC、HGB、PLT逐渐下降，血凝正常，行B超检查示：下腹切口上方探及不均低回声包块，约19.5*16.8cm。临床考虑腹壁切口血肿。因血象明显升高，核左移，感染明确，应用高级别抗生素，继续补液、输血扩容治疗，生命体征平稳，监测血常规及腹部B超，RBC、HGB、PLT未再继续下降，血肿局限无扩大，经保守治疗24天，血肿逐渐吸收。

病例3：患者31岁，因停经39周，血糖异常3个月入院。入院诊断：妊娠39周G1P0LOA待产，妊娠期糖尿病，入院后发热，考虑宫内感染？因宫内感染行子宫下段剖宫产术，术后患者心率140-150次/分，血压降至70-90/45-60mmHg，血HGB持续成下降趋势，血小板下降，B超检查:右/左侧髂窝积液深4/6cm，肝脾间隙积液4cm，腹腔积液进行性增多，患者在全麻下行开腹探查术，术中见腹腔内大量积血及血块共计2100ml，子宫收缩好，切口缝合处出血，探查腹部切口右上方，右腹直肌及前腹膜间隙内血肿，局部有活动性出血，考虑腹腔内出血的原因，清除血肿并仔细结扎，出血点及部分血管，术中经过顺利，术后诊断：妊娠39周，G1P0，腹腔内出血，失血性休克，腹壁血肿，术后应用高级别抗生素，继续补液、输血扩容治疗，静脉营养，术后15天，患者痊愈出院。

2讨论

剖宫产术后腹壁血肿是手术后较为常见的并发症，若延误诊断可导致严重的并发症甚至危及生命，不但影响病员术后的恢复，给病员带来痛苦和经济负担，且常因此引发医疗纠纷。3例剖宫产术后腹壁血肿临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后腹壁血肿的高危因素，病因及防治对策，减少剖宫产术后腹壁血肿的发生。发生腹壁血肿的病例主要是由于止血不彻底造成的。尤其伴有妊高病、ICP、血小板减少等合并症，若手术技术不熟练、操作不精细，断裂的小血管未予结扎就更有可能形成血肿。腹壁血肿分为皮下血肿，筋膜下及腹膜外血肿，前者为浅部位出血，表现为伤口渗血或皮下瘀斑容易被发现。后两种为腹壁深部血肿，常发现较晚，特别是在腹膜外，因组织疏松，血肿容易扩大，甚至形成较大血肿。

下腹部横切口优点在于其操作简单，切口张力小，手术时间短，胎儿娩出快，术后疼痛轻，愈合后瘢痕小，较美观，在剖宫产术中已经广为运用[1]。3例均为下腹横切口。在分离肌层后其下方与筋膜之间形成潜在腔隙，分离肌层时如手法不正确，损伤腹直肌下方的腹壁下静脉、膀胱筋膜静脉等血管未及时止血，关腹时一些细小的出血点未发现或者是术后血压回升血管重新开放可形成腹壁血肿[2]。其形成原因：如并发凝血功能障碍，术中组织创面广泛渗血并未得到完全控制，造成术中术后出血;术后咳嗽、呕吐等致使腹压增加(尤其是全麻术后患者)，导致术中未扎结的小血管发生出血或结扎血管组织坏死造成出血;缝扎的肌肉因暴力咳嗽损伤也可引起出血。发生在腹膜外血肿常较大，患者贫血的程度与显性出血不符，可能出现腹胀，严重者发生失血性休克，甚至危及生命。

因此，腹部手术后应加强术后观察，便于及时发现及处理。通过查体可触及包块，切口周围肿胀加宽压痛等，于波动感或压痛明显处穿刺抽出血液或辅以B超检查，即可确诊。对于直径小于5cm，如已局限，无活动性出血，可给予保守治疗，应用高级别抗生素、理疗及活血化瘀中药等促其吸收。有活动性出血，应及时切开原切口，充分止血。大的血肿吸收困难且容易引起感染，应尽快清除血肿，以免病情加重延误治疗。彻底止血后，缝合伤口加压包扎，如有凝血功能障碍或怀疑感染者应安置引流。

发生腹壁血肿的患者虽然存在有潜在出血因素，但血肿的形成主要是由于止血不彻底所致。作为一个医师，应认真对待每一次手术，关腹前应仔细检查手术创面，彻底止血，避免盲目追求手术时间[3]，粗暴操作，不断提高手术质量。腹直肌时应垂直分离，避免手指深入腹直肌后方损伤其血管，也可分离将腹直肌先分离部分，切开腹膜后，连同腹膜一起再分离腹直肌，可以避免对腹直肌血管的损伤，近两年我们以这种方法分离肌肉，收到很好效果。剖宫产术常采用撕拉切口，有些小血管断裂后可能回缩，关腹时不易发现，在术后切口上常规放置沙袋(超过切口两端)或腹带加压包扎，可以减少切口各层的渗液或渗血。如有凝血功能障碍止血不满意，可在腹腔内或腹壁安置引流以利观察。切口位置正确，切口够大。切口位置低，则距离锥状肌近，不宜撕拉，切口过小也不宜撕拉及出胎儿[4]。对术后咳嗽或呕吐的病人，应及时对症处理，教会家属咳嗽时注意腹壁减张，避免腹压增加尤其是暴力咳嗽造成切口出血及裂开。对某些有出血风险的患者(如肝炎，ICP、血小板减少等)根据情况可选择下腹纵切口以减少下腹两侧的损伤，防止血肿的发生。

参考文献

[1]魏丽惠，王山米，胡亚莉，王建六.妇产科手术精要与并发症.

[2]刘新民.腹壁切口血肿[M].妇产科手术学,3版,人民卫生出版社,2004:115-116.

[3]王书芬,李敏,付国倩.剖宫产术后腹壁血肿2例[J].中国计划生育学杂志,2004,8:495-496.

[4]马彦彦.新式剖宫产术特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):402.