单纯结扎与电凝技术在小儿腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜的疗效比较

单纯结扎与电凝技术在小儿腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾系膜的疗效比较

刘斌赵应池刘洪马洪金燕刘远梅

刘斌赵应池刘洪马洪金燕刘远梅

(贵州遵义医学院附属医院小儿普胸泌外科贵州遵义563000)

【摘要】目的：比较在小儿腹腔镜阑尾切除术中，采用结扎及电凝处理阑尾系膜的安全性与有效性。方法:随机抽取2012年9月至2014年9月间，50例急性或慢性阑尾炎患儿，均行腹腔镜阑尾切除术，术中分别应用结扎（25例）和电凝（25例）处理阑尾系膜，比较两组的手术时间、出血量、血肿形成、使用合成夹数、术后胃肠功能恢复时间及住院时间。结果:电凝组的手术时间、血肿形成及使用合成夹数目均明显少于结扎组（P<0.05）；两组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较均无统计学意义（P>0.05）。结论:在小儿腹腔镜阑尾切除术中，运用电凝处理阑尾系膜能够缩短手术时间，减少血肿形成及合成夹使用，是一种经济、安全、有效的手术方法。

【关键词】小儿外科；腹腔镜阑尾切除术；结扎；电凝

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）23-0131-02

小儿阑尾炎是小儿外科常见及多发病，对于诊断明确的病例均需要手术治疗。目前腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy,LA）已成为公认的手术方式，具有创伤小，切口美观，疼痛轻，术后恢复快，住院时间短及术后并发症少等优点[1]。术中妥善处理阑尾系膜及阑尾残端是手术成功的关键[2]。我院从2010年开始采用电凝钩处理阑尾系膜并取得良好效果，本文通过回顾总结，比较单纯结扎及电凝钩在LA中使用的安全性及有效性的区别。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2012年9月至2014年9月间，50例患儿，男性20例，女性30例；年龄3～10岁，平均6.5岁，术前根据病史、症状、体征及辅助检查均明确诊断为急性阑尾炎（38例）或慢性阑尾炎急性发作（12例）；术后诊断单纯性阑尾炎18例，化脓性阑尾炎20例，坏疽性阑尾炎12例。

1.2手术方式

采用改良三孔法，气管插管全身麻醉，脐环右上缘置入5mmtrocar作观察孔，分别在脐环左下方及耻骨联合上2cm处置入5mmtrocar操作孔，气腹压力维持在10mmHg，调整手术台使患儿右侧抬高20～30度，头低15～20度。首先探查腹腔，分离粘连，沿结肠带寻找阑尾，如遇腹腔脓液多时先用吸引器将脓液吸净，抓钳提起阑尾尖端，展开阑尾系膜。

结扎法：寻找暴露阑尾系膜根部无血管区（系膜血管窗），分离钳钝性自内向外侧分离，在系膜窗处建立隧道，经操作孔引入10cm丝线，直视下分别于靠近阑尾根部及其远端约0.3cm处结扎两处，最后用电凝钩紧贴阑尾离断阑尾系膜。

电凝钩法：提起阑尾尖端并向右下腹腹壁方向牵拉，使阑尾系膜呈扇形展开并有一定张力，紧贴阑尾浆膜从尾端向根部方向凝切阑尾系膜，缓慢推进至阑尾根部，直至阑尾系膜完全从阑尾表面剥离。

以上处理后若系膜血管仍有出血，可用操作钳提起出血系膜，使用低流量电凝止血，若仍有出血，则用合成夹夹闭出血点，直至术区无活动性出血，再行下一步操作。

阑尾根部行丝线结扎一次，距离结扎线以远约2cm再结扎一次，在两处结扎线间电钩烧断阑尾，切除的阑尾自脐部戳孔取出；若遇阑尾直径稍大或为化脓及坏疽穿孔性阑尾，为避免切口感染，经操作孔送入自制指套标本袋，将阑尾装入袋中后连同trocar一并取出，根据具体情况决定是否冲冼创面及放置引流。

1.3观察指标

手术时间、出血量、是否血肿形成、使用合成夹数、术后胃肠功能恢复时间、住院时间

1.4统计学方法

数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05认为有统计学意义。

2.结果

各组手术均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间从切皮开始计算，至缝合完毕为止。电凝组的手术时间明显低于结扎组，同时，术中血肿形成及合成夹使用数目均明显少于结扎组（P<0.05），而电凝组及结扎组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1结扎组与电凝组各项指标比较

*

注：*与结扎组比较，P<0.05

3.讨论

急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，由于小儿阑尾壁薄，穿孔率高，同时大网膜发育不完善，以致对感染的局限能力差，常迅速发展为弥漫性腹膜炎，因此早期收治的患儿病情较重[3]，随着家属对该病重视及科普宣传，早期就诊的患儿逐渐增多，但病史采集不全面、查体不合作、早期体征不典型等原因常造成诊断困难，往往需手术探查。研究证实[4]，LA与传统开腹阑尾切除术比较，其优越性是住院时间短、术后并发症少、恢复快，而且对于小儿阑尾炎，早期不能明确诊断的病例，术中探查较开腹手术创伤小，探查视野宽，对于腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更显其优越性；对于肥胖患儿，减少术后切口并发症更加适合，因此，LA已逐渐取代开放手术成为小儿阑尾炎治疗的主要手段。然而，我们在追求切口小、出血少、疼痛轻、康复快、住院时间短等便利的同时，却忽略了手术费用的问题，技术手段的不断提高并没有降低住院费用，究其原因，很大程度上与术中使用的器械及材料有关。

目前国外LA中常使用吻合器处理阑尾残端及系膜，一种使用切割缝合器单独或一并处理阑尾及其系膜，另一种使用超声刀处理系膜，切割缝合器处理阑尾残端[5]，国内多采用肽夹、合成夹、打结器或超声刀等处理系膜及阑尾残端。切割闭合器、超声刀、合成夹价格较贵，不仅如此，钛夹是金属材料，留存体内后形成异物，不仅容易引起肠管粘连，而且对该部位以后行CT及核磁共振等影像学检查造成干扰；用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾，钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象[6]。考虑以上因素，本课题组选择单纯使用电凝刀或结扎法处理阑尾系膜，两种方法均不需要配备一次性耗材，极大减少医疗费用，且基层医院也具备开展该项操作的能力，便于普及运用。

结果表明：与结扎组比较，电凝刀组手术时间短，血肿形成少，基本不使用合成夹止血；同时两组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间无统计学意义。分析原因，首先，阑尾系膜动脉一般只1～2支，主干起始部与阑尾浆膜间形成三角形无血管区（阑尾系膜窗）[7]，然后与阑尾并行，血管逐渐变细，最后终止于阑尾尖端。电凝组从阑尾尖端开始凝切，避免在系膜窗内操作，可以极大减少误伤血管的机会，降低血肿的形成，而结扎组需在系膜窗建立隧道，容易损伤该处血管，血肿形成后不仅影响手术视野，而且延长手术时间；电凝组术中利用分支血管与阑尾浆膜间细小间隙，紧贴阑尾浆膜凝闭阑尾系膜动脉终末分支，高频电刀穿透深度达2～5mm，对于该处分支动脉能够凝闭可靠，同时阑尾尖端系膜脂肪往往较根部少，血管走向清晰，由远及近逐步将系膜血管从阑尾浆膜处剥离，不仅安全，而且高效；另外，电凝刀头部细小，前段为钩状，方向容易掌控，更加适合细小腔隙的操作。

电凝组有1例手术过程中出血，原因在于未紧贴阑尾浆膜分离，阑尾牵拉张力不够，造成系膜血管显露不充分，后提起出血点，使用合成夹夹闭止血成功，这也引申出问题，LA主要为急诊手术，手术人员主要为值班人员，缺乏相应的手术经验及技巧，但我们认为通过简单的培训后，相关人员均可掌握相应的技巧，手术效果与主治医师并无区别，可以得出LA是一项很好的腹腔镜手术能力培训模型，与相关报道一致[2]。

关于电凝处理阑尾系膜的方法，国内有相似报道，但所使用的方法步骤繁琐，往往需要凝闭血管后再逐步剥离；有学者同时使用双极和电凝钩反复多次凝闭血管，手术时间明显延长；另有学者先凝闭阑尾动脉，再靠阑尾侧电凝切开阑尾系膜，逐步至阑尾根部，出血风险较大[8,9]。

在小儿LA术中使用电凝技术处理阑尾系膜，我们的经验是分离粘连，充分暴露阑尾及其系膜，将阑尾尖端适当上提，使系膜有一定张力，紧贴阑尾浆膜，在浆膜与分支血管间隙内由远及近缓慢凝闭血管，近系膜窗时适当放慢速度，认清系膜主干血管走行，将系膜从阑尾浆膜层完全剥离。

总之，小儿LA中使用电凝技术处理系膜血管，是一种安全、经济、高效的手术方法。

【参考文献】

[1]易石坚，李兰兰，孙长立，等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1152-1154.

[2]WrightGP,MitchellEJ,McClureAM,etal.Comparisonofstaplingtechniquesandmanagementofthemesoappendixinlaparoscopicappendectomy[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2015,25(1):e11-e15.

[3]金先庆，李晓庆，周德凯，等.小儿阑尾炎早期诊断的临床研究—30年10256例小儿阑尾炎经验总结[J].临床小儿外科杂志，2013，12（4）：259-262.

[4]何继龙，朱小朝，杨小冬，等.小儿腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（20）：2993-2994.

[5]ElifColak,MetinKement,NuraydinOzlem,etal.Acomparisonofnonabsorbablepolymericclipsandendoloopligaturesfortheclosureoftheappendicularstumpinlaparoscopicappendectomy:aprospective,randomizedstudy[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2013,23(3):255-258.

[6]钟飞庄，杨双莲，路中江，等.150例腹腔镜阑尾切除术中应用单级高频电刀处理阑尾系膜的体会[J].中国现代药物应用，2013，7（22）：23-24.

[7]王彬，周少波，张杰.电凝分离阑尾系膜在腹腔镜阑尾切除中的应用[J].淮海医药，2013，31（3）：236-237.

[8]张自立，孟祥朝，孙惠军，等.无肽夹电凝分离阑尾系膜在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].天津医科大学学报，2011，17（1）：126-127.

[9]董鹏，姜永胜，沈海玉，等.腹腔镜阑尾切除术中系膜不同处理方法的比较[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：556-558.