麻醉技术与标准化、最优化的围术期处理及面临问题

麻醉技术与标准化、最优化的围术期处理及面临问题

战春艳

战春艳（七煤集团医疗中心医院154600）

Norris以住院时间缩短(LOS)为目标值，观察了l68例接受大血管手术患者的RCT研究结果。患者随机分为四组，分别接受不同麻醉和术后止痛方式(胸段硬膜外+浅全麻+硬膜外PCA；胸段硬膜外+浅全麻+静脉PCA；假硬膜外+全麻+硬膜外PCA；假硬膜外+全麻+静脉PCA)，并且制定了各项标准化的围术期治疗措施。各组间在LOS、死亡率、MI、肺炎和疼痛控制方面并无差异。LOS可以看作是一个整体的评估指标，其组间无差异支持了这个假设，即“围术期治疗而非特定麻醉方案是决定手术结局的最重要因素”。

(一)区域麻醉及镇痛与术后肺部并发症(PPCs)

因为不需要肌松药、气道管理设备和挥发性麻醉药，RA可能降低PPCs。但仅就减少PPCs一方面，现有结果很难说明RA比GA优越。由于对肺部并发症没有标准的定义，研究结果之间可能不具有可比性，使得应用Meta．分析也存在一些问题。Meta分析表明，RA特别是EA可降低肺疾病发病率、特殊感染(肺炎)及并发症。早先的RCTs尽管未将PPCs作为主要的观察指标，但并未显示出RA在降低肺部并发症上有明显的优势。Jary进行了一项接受大血管手术患者的RCT研究(n=153)，旨在调查麻醉方法(全麻+术后注射吗啡或全麻+术后硬膜外镇痛)对肺部并发症的影响。虽然RA患者镇痛效果较好，但就LOS和PPCs而言，无论整个RA组或是具有基础肺疾患的亚组，RA都未体现出任何优越性。PPCs并非Norris研究的主要指标，但麻醉和镇痛方式的差异均未造成PPCs的明显差别。

Rigg的研究结果表明呼吸衰竭(PaCO2>50mmHg)在对照组中更常见。很少有作者将PaCO2轻度升高看作一种PPC。最近对Riggs数据的再分析和亚组分析发现术后两组的通气时间差异轻微(0.3hVS.0.2h)，但需要机械通气超过24h的患者，各亚组间没有差异。因此该作者指出：未发现可以证明围术期硬膜外镇痛能够明显影响腹部大手术后并发症发生率和死亡率的证据。Warner认为虽然RA技术可能会提供良好的镇痛，但尚不清楚是否能因此改善临床呼吸功能的最终结局。

(二)死亡率

Yeager．s于1987年报道，接受RA的患者死亡率降低，但Tuman、Baron、Christopherso和Norris的研究结果则予以否定。Roger的Meta分析表明RA患者术后30d的死亡率降低。但其中有四顼试验中实施RA后患者死亡率远高于其他试验组，这几项试验可能会影响最后的分析结果。Park的RCT表明EA患者比GA和注射阿片类药物患者的死亡率低。该研究未采取标准化和实施特定的治疗方案，对照组的镇痛方案未设对照，RA组患者的镇痛效果相对较好。血流动力学的监测和管理是非特异的，也未设立对照。Urwin的Meta-分析结果表明，髋部骨折接受RA或GA的患者，l个月内的死亡率有差异，RA组较低，而3个月内、6个月内、1年内的死亡率则无差别。因此Urwin认为RA较之于GA的优势有限。Peyton对Rigg的数据进行重新分析，发现并不能说明高危患者麻醉方式的选择对于降低死亡率有显著意义。总之，大部分的研究结果未能说明麻醉方式的不同可引起死亡率的显著差异。

(三)胃肠功能

Cochrane的一项研究表明，与使用阿片类药物相比，使用局麻药的RA患者肠道功能恢复较快(以第一次排使或者排气为准)，胃肠功能恢复加快可以降低LOS。接受EA比接受阿片类药物治疗的患者平均提前l.5d恢复肠道功能，提前29h达到出院标准。硬膜外给予局麻药后，局麻药的全身吸收与肠道功能的早期恢复有关。与麻醉相关的肠道功能恢复差异提示阿片类药物对于肠蠕动的影响。选择性地阻滞胃肠道阿片类受体可以拮抗全身应用阿片类药物对肠道功能的影响，且不影响镇痛效果。给予此类药物可加快肠道功能的恢复，缩短住院时间。

(四)术后中枢神经系统功能

GA可使精神状态和脑功能发生改变(即使是暂时的)，RAN可以避免。对于老年患者，虽然神经阻滞麻醉可轻度改善早期术后认知功能障碍(POCD)，从长期来看，实施不同的麻醉方式，未证实有认知功能差异。在一项对接受膝关节镜手术患者(均龄：69岁)的RCT(n=40)中，无论是RA或全麻，术后三个月POCD无明显差异。有报道接受前列腺手术的53例患者(均龄：71岁)无论实施RA或全麻，麻醉方式并不会导致认知功能减退。一项关于接受关节置换手术患者(均龄=69岁)的RCT(n=262)发现，麻醉方式不会影响POCD的程度或模式。一项涉及1218例接受重大手术患者的调查发现，26％患者术后一周出现POCD，10％的患者出现于术后三个月，而对照组在相同时间点则只有3％患者发生。POCD的危险因子包括年龄、麻醉持续时间、感染、PPC，但不包括麻醉方式。一项有关中年患者(均龄：50．5岁)的调查(n：508)发现，POCD的危险因子包括麻醉持续时间、给予N2O、上腹部手术、心脏疾病，还包括硬膜外镇痛。Wu新近发表的一篇Meta分析结果显示，联合使用椎管内麻醉和镇痛并不能减少POCD的发生率。POCD的发生可能更多的与医疗和手术因素有关，而非所使用的麻醉药种类。

(五)RA与患者接受抗凝治疗

当患者正接受抗凝治疗或凝血功能异常时，因为有椎管内出血的危险，不赞成使用RA。脊髓或硬膜外血肿可自发形成，或与先前存在的血管异常、抗凝治疗以及肿瘤相关。当发生血管创伤时试图实施椎管阻滞，同样会发生血肿。针对各种接受抗凝治疗的患者实施椎管麻醉，区域麻醉和疼痛治疗协会已出台了公认的处理方案。对所有这类患者，均需密切观察与监测，以便早期发现脊髓血肿。对于正接受或10d内刚接受溶栓药物治疗的患者，不应实施椎管麻醉。接受小剂量未分级肝素治疗的患者，椎管麻醉并非禁忌。麻醉操作完成后再使用肝素可能会减少椎管出血的危险。若患者要使用肝素抗凝，应至少在阻滞完成后1h给药。若需拔除硬膜外导管，应重新评估患者的凝血功能并至少在末次给予肝素2～4h后进行。在用低分子肝素(LMWH)情况下使用腰麻或硬膜外麻醉都会引起脊髓血肿。给予LMWH后应等待至少12h再实施脊麻或硬膜外麻醉。若术后需给予LMWH，应在给药前拔除硬膜外导管，且至少2h后或抗凝活性较低时(如给药后24h)再使用LMWH。使用持续时间短的局麻药能够较快地恢复运动功能，从而有助于早期发现神经功能障碍。香豆素应在术前4～5d停用，并在实施阻滞前评估PT和INR。如果患者在24h前接受了首次剂量的香豆素，则应于穿刺前复查PT和INR。

NSAID本身并不会增加脊髓血肿的危险，故使用这类药物时并不强调置针或留置导管及拔除的时间。新的抗血小板药物如thienopyridine类(噻氯匹定，clopidogrel)及Ⅱb／Ⅲa拮抗药(eDtifibatide，tirofiban，阿昔单抗)似乎会增加脊髓血肿的危险。应用噻氯匹定的患者椎管阻滞前建议停药l4d，服用clopidogrel的患者应停药7d。血小板Ⅱb／Ⅲa抑制剂对血小板功能有深远的影响。给予阿昔单抗后要48h才能使血小板恢复正常聚集功能，eptmbatide和tirofiban需要8h。因此在血小板功能恢复正常前，服用此类药物的患者应避免实施椎管阻滞。Fondaparinux是一类合成的五糖，通过抑制Xa因子发挥作用。使用此药后发生脊髓血肿的风险尚未明了。椎管阻滞只用于一些特殊情况，以减少血管损伤可能。

(六)围术期β-阻滞(PBB)

对接受重大手术的患者有报道围术期使用β-阻滞可改善其心排出量。所谓重大手术是指患者需要术后住院治疗，涉及一个体腔，或预计可能出现显著的病理生理改变。独立的危险因子包括：年龄>70岁，胰岛素依赖型糖尿病，慢性肾衰竭，CAD，或脑血管疾病。同时伴有以下任何两项因素也是一个独立的危险因子，需要使用PBB：年龄>65岁，高血压，非胰岛素依赖型糖尿病，正在吸烟，以及胆固醇>240mg／dL。禁忌使用PBB的情况包括：显著哮喘，严重心动过缓，充血性心力衰竭伴有心肌功能障碍，收缩压<100mmHg。实施此项治疗的最佳起始时间不甚明了。有报道术前7～30d开始实施此治疗获得了积极的效果，但术前即刻使用是否有益尚不可知。最佳目标心率亦未确定，但公布的研究结果心率为55～66次／分。目前所公布的研究使用了阿替洛尔或比索洛尔，但尚未确定最佳的β-阻滞剂。合适的药物维持治疗时间有待进一步研究确定，但住院期间应该维持。常见的副作用为血压降低(较少需要治疗)，另外有3％的患者发生支气管痉挛。

从PBB治疗所获得的收益有可能减少RA应用所带来的效果，尤其对于涉及心血管系统的患者可能如此。未来关于RA改善预后的研究应在PBB干预下或设立相应的对照组来实施。对凝血系统的药物干预可防止血栓并发症，也因此可能减弱RA的潜在优势。未来的研究需要在RA组及接受药物干预以防止DVT的对照组间进行比较。除此之外，其他重要的结果如术后康复时间等也应考虑。在64例实施PCA或EA的直肠手术患者中，与PCA组相比，同在术后3及6周，实施EA的患者疼痛更轻，术后起床更早，肠功能恢复更快，进食更多，运动耐受及生活质量更佳。未来RCT必须检查其他结果以评估区域麻醉和镇痛的价值，并应考虑与成本一效益比。最后，在围术期各方面处理远未达到最佳状态的情况下，未来的研究应集中解决是否RA对于改善临床结局能起到有利作用。

（七）结论

目前的RCT报告显示，RA与GA产生相同的结果。围术期标准化和最优化监护处理可能会导致临床结局的改善而并不与麻醉方式相关。凝血系统改变的情况下应慎用RA。围术期日益增加β-阻滞剂应用也可能对降低心脏并发症及死亡率起到重要作用。管理良好的ICU及护士-患者比例也可改善结果，降低成本消耗，缩短住院时间。试图改善患者结局的措施应集中于整个围术期的处理而非具体的麻醉操作。当患者未能获得最佳的处理时，RA可能具有一些优点。在此情况下，麻醉药物的选择可能起到至关重要的作用。

参考文献

[1]谢荣,杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版,1998，57～58.253.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.