急性冠脉综合征中的性别差异

急性冠脉综合征中的性别差异

潘正星

潘正星

（广西横县人民医院心血管内科；广西横县530300）

摘要：急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者，在临床表现、病理生理、诊断和治疗中与男性患者的差异。各方面研究显示，心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）仍是女性死亡的主要原因，女性CVD死亡率更高。ACS患者在性别上存在特异性差异。冠脉疾病潜在的病理生理学机制也因性别不同存在差异。合并症(特别是糖尿病)，与发展为急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的同龄男性相比，在年轻女性中更为常见。女性在血管造影术中更有可能出现非典型症状和非阻塞性冠脉疾病。女性接受基于指南疗法的人数更少，且PCI手术并发症发生率更高，实施心脏康复者更少。基于此，针对ACS患者，应建立基于性别的诊断和治疗方式，还应努力改善女性患者基于指南的各种治疗策略。

关键词：急性冠脉综合征；女性；非阻塞性冠脉疾病；性别差异；心梗

过去20年来，女性对心血管疾病（CVD）的认识有所提高，但CVD仍是女性死亡的主要原因[1]。自1984年以来，女性CVD年死亡率比男性高；无论年龄如何，在第一次AMI的1年内，女性比男性死亡数多；女性第一次MI后中位生存时间明显更低在过去10年中，新的研究结果揭示了ACS在临床表现，病理生理学，诊断和管理方面的重要信息。发现ACS患者的危险因素与男性不同，女性的非阻塞性冠脉疾病发病率更高，接受基于指南的治疗人数更少，与男性相比，再灌注干预的并发症更多。

1、急性冠脉综合征风险因素

ACS女性中，性别差异的危险因素包括多种并发症，年龄和种族/民族。在ACS初期，女性比男性更有可能出现多种并发症。对于女性ACS患者，肥胖，吸烟，抑郁，高血压和慢性肾脏疾病的发病率更高。这些合并症在55岁以下的女性中更为常见，随着年龄增长，这些差异却不甚明显。糖尿病合并ACS的年轻女性尤其普遍。包括52个国家6700多名女性的一项全球病例对照研究发现，糖尿病女性发生MI的可能性高于无糖尿病女性的4.3倍。与无糖尿病的男性相比，糖尿病患者发生MI的可能性高出2.7倍。

一般而言，女性ACS发病平均比男性晚10年左右，全球范围都表现出这样的趋势,这可能与更年期的激素变化有关。对于年龄较小的女性而言，过去十年来，该群体心血管事件下降的趋势尚未见到。从2001~2010年，女性急性心梗住院率（20~34岁及35~39岁）未有明显变化或仅有轻微增长（40~44岁及45~49岁）。此外，与年轻男性相比，＜55岁的女性住院时间更长，再住院率及院内死亡率也更高。

最初的性别差异调查研究显示，与男性相比，女性的抑郁症和创伤后应激障碍发生率较高。抑郁症状可预测冠脉疾病的存在，且≤55岁女性死亡风险增加。抑郁症即使在控制了已知的CVD危险因素后，仍然是老年女性心血管疾病的风险因素。

2.病理生理

女性和男性ACS患者在年龄和并发症的差异表明，缺血性心脏病的病理生理有着性别特异性。虽然斑块破裂是男性冠状血栓和心梗的主要原因，但对于女性，这非常见原因。ACS的女性冠状血栓形成的原因是非阻塞性冠脉疾病，以及斑块糜烂发生率较高。超声影像学研究表明，斑块破裂在女性中较少见（6.6vs.16.3?%;?p=?0.002），特别是绝经后女性斑块破裂者尤其罕见。其原因可能为雌激素可使斑块更加稳定。薄帽的纤维粥样斑块（thin-cappedfibroatheroma，TCFA）易于破裂，而糜烂的斑块更纤维化，具有完整的斑块盖和较少的坏死内核。覆盖在糜烂斑块的学血栓组织更为有序，即在临床症状出现之前已存在较长时间（可达7天）。此外，与破裂的斑块相比，斑块糜烂的狭窄程度较小。由于管腔直径较小，斑块糜烂时更多女性比男性表现出临床症状。斑块糜烂时间较长的血栓也为远端栓塞提供了更大机会，而微血管栓塞和微血管闭塞可引起局灶性心肌坏死。与斑块破裂相比，斑块糜烂的独特性在于其炎症性的内皮细胞病理机制。利用成像引导的冠脉斑块组织定征来区分斑块破裂与斑块糜烂作为冠脉血栓和ACS的原因，可能会给其诊断和治疗带来改善。

与男性相比，非阻塞性??疾病或已有研究发现，CMD在胰岛素抵抗时与葡萄糖耐受不良并行进展冠脉微血管功能障碍（coronarymicrovasculardysfunction,CMD）在女性中更常见。已有研究发现，在胰岛素抵抗时与葡萄糖耐受不良并行进展在无症状糖尿病患者的研究中，与冠脉疾病的非糖尿病患者相比，冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR）减少与心脏死亡率相关（2.8vs2.0?%/年;?p=?0.33）。健康患者（无糖尿病）使用胰岛素可改善心肌血流量，增加缺血阈值，而糖尿病和CMD的强相关性可能解释了糖尿病年轻女性中非阻塞性冠脉疾病的高发生率。那些少见的ACS病因在女性中比男性更普遍，包括冠脉血管痉挛，自发性冠脉夹层和压力相关性心肌病。这些原因不在本次综述讨论的范围内，但应对任何有ACS的女性进行鉴别诊断。

ACS病理生理学的性别特异性，可能解释了男性与女性间症状表现的差异。虽然胸痛是男性和女性ACS的最常见症状，但无胸痛或非典型症状的表现在女性中更为常见。这些非典型症状包括颌部痛，肩痛，手臂疼痛，恶心，疲劳，虚弱，呼吸困难和消化不良。

3.评估与处理

就医延迟早期实施ACC/AHA指南和ACTION-GWTG注册登记的不稳定型心绞痛快速风险分层患者的数据显示，女性就医的中位时间（3小时）较男性（2.8小时）更长，女性就医时间然比男性晚。这可能是由于女性不愿意进行紧急评估。国外研究显示，只有53%的女性表示如果其有心脏病发作的症状会拨打急救电话。女性就医延迟也可能与不准确的心脏病个人风险评估和前驱症状变异有关。

诊断心肌肌钙蛋白（cTnI）是心肌细胞损伤中使用最广泛且特异的标志物。女性肌钙蛋白的基线浓度低于男性，这可能是由于女性的心脏质量较小。Slagman等人评估了肌钙蛋白的性别差异，与男性（60.8％;95％CI54.1-67.2）相比，女性阳性预测值（53.5％;95％CI42.4-64.3）更低，女性阴性预测值为97.1%（95％CI96.0-97.9），比男性的(96.3％;95％CI95.2-97.2)略微较高。然而，心肌肌钙蛋白在诊断ACS方面的截断值目前无任何性别相关的差异。美国的研究显示，高敏法检测的心肌肌钙蛋白（high-sensitivityassaysforcardiactroponin,hs-cTnI）水平在女性中被发现低于男性。该检测可提高女性ACS诊断的敏感性和男性ACS诊断的特异性。Shah等在英国对ACS疑似患者使用基于性别的心肌肌钙蛋白阈值（男性34ng/L，女性16ng/L）进行诊断。结果显示，诊断为ACS的女性数量是之前的两倍，但男性诊断为ACS的特异性无改变，女性诊断为ACS的特异性略低于对照组。这表明诊断敏感性明显改善不会被特异性降低所抵消。但是，包括澳大利亚和新西兰两个中心的患者数据显示，与cTnI相比，hs-cTnl水平越高，女性AMI的数量越多。这是由于连续cTnl测量提高了灵敏度，女性的截断值更低，结果并没有改善。很显然，较高水平的肌钙蛋白与两性死亡率增高和复发性心梗增多有相关性。还有其他的新型生物标志物提出，包括轻度抗凝血素，已被证明可预测女性的心血管疾病（以及乳腺癌）。但仍需更多前瞻性临床研究探讨当前和新型生物标志物的性别依赖性截断值。

4.缺血再灌注治疗策略

非ST段提高型心梗临床试验表明，在稳定性心绞痛患者，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）的女性和男性相比，最佳医学治疗（optimalmedicaltherapy,OMT）作为初始策略同样有益。在OMT治疗非ST段提高型ACS与血管重建上，存在性别差异争议。Framingham和冠脉疾病不稳定期间的快速血运重建研究显示，与男性相比，女性在早期侵入性治疗策略中的优势更低。然而，这项研究纳入了不稳定型心绞痛的女性，且这些女性患者缺乏心脏生物标志物水平的升高。一项meta-分析显示，对于生物标记物（肌酸激酶MB或肌钙蛋白）升高的女性患者，侵入性策略显著降低了ACS的死亡率，心梗发生率和再住院率。在无生物标志物升高的情况下，女性患者侵入性策略的益处较少，早期侵入性方法可能会增加死亡或心梗的风险。因此，应为非ST段抬高的ACS和高风险特征的女性（如肌钙蛋白阳性）保留早期侵入性策略。

ST段抬高型心梗ST段抬高型心梗的女性，在发病后24h内接受阿斯匹林或β受体阻滞剂治疗者更少；与男性患者相比，从急诊室至血管开通的时间耽搁得更久。还有研究显示，女性性别是适合人群中不尝试再灌注治疗的最强相关因素。对于12h内发作的ST段抬高型心梗，以及在首次接触后120-min内无法进行PCI的患者，无论男女，均推荐使用纤维蛋白溶解治疗。但需要指出的是，女性即使采取了纤维蛋白溶解后死亡率仍较高。除增加死亡率外，女性比男性具有更多的非致死性并发症，如休克，心衰，再梗死，复发性缺血，出血和中风。

并发症PCI术后女性并发症发生率更高，尤其是血管方面的并发症（如出血）。在排除干预因素后，女性性别与住院死亡、血管并发症、输血、中风和主要不良心脏事件风险成正相关。出血并发症可能是由进入的部位和管鞘的尺寸所造成。此外，封堵技术也是其中原因之一。有研究显示径向动脉通路可减少出血，尤其对于女性而言。但该技术仍取决于操作者的经验。

冠脉旁路移植术（CABG）行CABG的女性年龄越大，并发症越多。这些诱发因素表现在围手术期死亡率、出血、中风、感染、心愿性休克和肾衰的几率更高。该类群体在ICU和住院的时间，以及恢复时间更长。一项回顾性分析报道，女性性别仍是所有年龄组中死亡率的独立预测因子。女性外科手术结果较差的原因可能为并发症发生率更高，冠脉直径更小，乳腺内动脉移植减少。尽管行CABG的女性和男性相比，结局较差，但结果总体上上有所改善，男女结局差异逐渐下降，这可能归因于外科技术的进步。乳腺内动脉在女性中的使用在2003年少于男性（77.4vs81.9?%;?p<0.001），但在2012年之前已出现明显的上升趋势，差距逐渐缩小。此外，非体外循环的CABG使女性死亡率从4.1%降低至2.3%。

药物治疗策略2014年AHA/ACC指南建议，非ST段抬高型ACS的女性应采用与男性相同的药物疗法进行急救。女性在使用阿司匹林，氯吡格雷，抗凝剂，β受体阻滞剂，ACE抑制剂和他汀类二级预防时，可取得相同的治疗效果。尽管结果不尽如人意，但非ST段抬高型ACS的女性在急性期和出院期间均应接受指导性药物治疗。与阻塞性冠脉疾病患者相比，非阻塞性冠脉疾病女性在出院时接受二级预防药物处方者更少。此外，尽管血管造影时冠脉正常，这些患者是男性患者在180天后因ACS和胸痛重新入院可能性的四倍。这提示，在该组人群中二级预防与医疗管理至关重要。对于女性患者，抗血小板药物和抗血栓药物的安全性已实现。几项大型研究发现，性别与抗血栓治疗在出血风险方面没有显著的相互作用。尽管无询证医学证据表明，要采用基于性别的抗血栓治疗，但应注意通过测量实际体重及计算女性患者体重校正后的肌酐清除率，从而避免超剂量。

心脏康复

多项随机对照试验显示，通过心脏康复，死亡率和发病率得到改善。美国的一项研究表明，男性比女性采用心脏康复更为常见（22.1％vs14.3％）。如前所述，冠心病女性抑郁症患病率较高，抑郁症是ACS后发病率和死亡率的危险因素。与传统方案相比，针对性别进行修改后的心脏康复方案减少了抑郁症状，增加了心脏康复的依从性和完成度。

结论

在过去20年里，女性参与调查和预防心脏病临床试验的人数已有所增加。但与性别有关的差距依然存在，女性的冠心病死亡率仍很高。包括合并症在内的若干因素是ACS在女性发病中的重要因素。糖尿病是年轻女性的重要危险因素，应积极治疗以预防ACS和将来事件的发生。为防止复发和住院治疗，二次预防对于非阻塞性冠脉疾病的女性很重要。需要进一步的研究来确定，基于性别的诊断方式和治疗方式是否可改善ACS女性的发病率和死亡率。为女性提供基于指南的再灌注治疗，药物治疗和心脏康复将改善ACS女性患者的结局。

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