腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血

腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血

陈勇李志峰童仲驰周仁辉

岳阳市二人民医院神经外科湖南岳阳414000

【摘要】评价腰大池持续引流对外伤性蛛网膜下腔出血（traumaticsubarachnoidhemorrhage，tSAH）的疗效与安全性。方法患者104例，随机分为二组，第一组52例为腰大池持续引流加一般治疗组，第二组52例为腰穿放液加一般治疗组。结果脑脊液转清时间第一组（5.4±2.3d）比第二组（7.2±4.1d）明显缩短（P<0.05），GOS评分良好率第一组（42/52）比第二组（29/52）明显增加（P<0.05），死亡率第一组（2/52）比第二组（7/52）下降（P<0.05），并发症（脑血管痉挛、再出血、脑积水）第一组比第二组明显减少（P<0.05），不良反应第一组跟第二组相比无统计学意义（P＞0.05）。结论腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效明显优于腰穿组，其安全性两者相比无明显差别。

【关键词】腰大池；腰穿；持续引流；外伤性蛛网膜下腔出血

Thetreatmentoflumbarcontinuousdrainagefortraumaticsubarachnoidhemorrhage

Objective：Toassesstheeffectivenessandsafetyoflumbarcontinuousdrainageintreatmentofpatientssufferedfromtraumaticsubarachnoidhemorrhage（tSAH）.Methods：104patientswithtSAHwererandomlypidedintogroupIof52patientsbetweenlumbarcontinuousdrainage（LCD）andconventionaltreatment（CT），andgroupIIof52patientsbetweenlumbarpuncture（LP）andCT.Results：TimeofredbIoodcells（RBC）incerebrospinalfIuid（CSF）<100*106/LingroupI（5.4±2.3）dayswassharplyreducedthaningroupII（7.2±4.1）days，（P<0.05）.ThegoodcountsofGlasgowOutcomeScale（GOS）ingroupI（42/52）wassignificantlyincreasedthaningroupII（29/52），（P<0.05）.LowerriskofthedeathrateingroupI（2/52）thaningroupII（7/52），（P<0.05）.Thecomplicationrate（hydrocephalus、re-bleeding、cerebralvasospasm）alsoshowedasharplyloweringroupIthaningroupII，（P<0.05）.Therewasnostatisticalsignificanceintherateofadversereactionbetweentwogroups，（P<0.05）.Conclusion：LCDwasmoreeffectivethanLPfortSAH.Comparedforsafety，thereisnosignificantdifferenceintwogroup.

【KeyWords】Lumbarcistern；Lumbarpuncture；Lumbarcontinuousdrainage；Traumaticsubarachnoidhemorrhage.

外伤性蛛网膜下腔出血（traumaticsubarachnoidhemorrhage，tSAH）是颅脑外伤死亡和病残的主要原因之一。大宗病例调查显示，41%的中重型颅脑损伤患者入院头颅CT有tSAH表现[1]。tSAH并发脑缺血和脑积水与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗tSAH的关键。目前针对tSAH的治疗方法包括一般治疗方法如使用钙离子拮抗剂、降纤、和3H等多种治疗方法。腰穿释放脑脊液治疗可有效稀释脑脊液中血性液体并促进其吸收，已被公认为治疗ｔＳＡＨ的有效手段，但腰穿需反复进行，增加病人痛苦，同时脑脊液引流量难以把握，因此存在一定局限性[4]。

近年多年来国内外尝试采用腰穿脑脊液持续引流治疗tSAH，同时进行了大量的临床试验，认为该疗法能加快积血的清除速度，稀释血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，能有效减轻脑血管痉挛[2]；并使脑脊液减少，改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止发生脑脊液循环障碍、蛛网膜粘连及脑积水[3]；有利于患者早期抢救治疗及防止并发症的发生。本研究参考询证医学研究方法后，确定重要的研究指标，通过前瞻性随机对照研究对腰池持续引流对外伤性蛛网膜下腔出血的疗效与安全性进行评价。

1.资料与方法

1.1资料

病例选自我科2012年5月至2016年5月脑外伤后24h内入院的患者。入选标准：（1）CT证明侧裂池、环池、脑沟、纵裂等处积血；（2）脑脊液常规检查证实；（3）除外自发性蛛网膜下腔出血病例。符合上述标准者共116例，患者按入院时间排序，查随机排列表，规定偶数为第一组，奇数为第二组，12例因未完成试验而被剔除，有效病例共104例，第一组52例，第二组52例。男82例，女62例，年龄6-71岁，平均42.5岁。入院时GCS评分：13-15分34例，9-12分36例，3-8分24例，其中3-5分10例。按Fisher分级，2分50例，3分30例，4分24例。两组患者间性别、年龄、入院GCS评分、Fisher分级经均衡性检验，具有可比性。

1.2方法

两组均采用常规治疗，主要包括：镇静、止血、脱水、钙离子拮抗剂应用，维持水电解质平衡，预防感染等对症治疗。第一组于伤后第2天行腰池持续引流，硬膜外麻醉穿刺针于腰3~4或4~5间隙穿刺，见CSF流出后置入硬膜外麻醉导管至蛛网膜下腔5-8cm以上，导管外接引流瓶，高度控制在外耳道上10cm左右，并根据引流量调整高度，保持每日CSF引流量为200~300ml。每日留取新鲜CSF查常规、生化。第二组采用腰穿引流脑脊液，每日引流量约30-60ml，平均约50ml。终止腰穿或引流条件：1）待引流液清亮，CSF中红细胞（RBC）<100*106/L；2）CSF中蛋白（TP）<0.8g/L；3）如果持续引流12d，CSF仍未达标，可终止引流，以防颅内感染。

1.3评价指标

1.疗效评价

根据脑脊液颜色变化、每日行脑脊液常规生化检查，记录蛛网膜下腔积血的清除时间及脑脊液生化检测蛋白变化情况。观察记录并发症（脑血管痉挛、再出血、脑积水）。其中血管痉挛（CVS）的判定为：患者意识状态恶化或出现瘫痪、感觉减退等局灶体征或原有局灶体征加重，行头颅CT排除再出血、脑内血肿、脑积水、电解质紊乱等，TCD检查大脑中动脉血流速度（VMCA）>120cm/s，即考虑CVS诊断。脑积水的发生以随访6个月为限。3个月后对患者采用国际上通用GOS评分进行预后评价，分为痊愈（完全恢复，无神经功能障碍）、轻残（5分，正常生活，轻度神经障碍）、中残（4分，中度病残，但生活能自理）、重残（3分，意识清楚，生活不能自理）、植物状态（2分）、死亡（1分）。

2.安全性评价

观察包括颅内感染、堵管、引流管脱落、穿刺孔渗液的发生。

1.4统计分析

全部统计分析均用SPSS11.0统计软件包进行分析。对临床指标（血性脑脊液清除速率、GOS评分、死亡率、并发症发生率、不良反应发生率）进行检验，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1脑脊液转清时间比较

脑脊液转清时间第一组平均时间为（5.4±2.3d）比第二组（7.2±4.1d）明显缩短（P<0.05），见表1。

2.2GOS评分良好率（GOS评分≥4分）比较

GOS评分良好率第一组（42/52）比第二组（29/52）明显增加（P<0.05），见表2。死亡率第一组（2/52）比第二组（7/52）下降（P<0.05），见表3。

3.并发症比较

脑血管痉挛发生率第一组（8/52）比第二组（21/52）明显减少（P<0.05），见表4。再出血发生率第一组（1/52）比第二组（5/52）明显减少（P<0.05），见表5。脑积水发生率第一组（2/52）比第二组（8/52）明显减少（P<0.05），见表6。

4.不良反应比较

第一组发生颅内感染4例，无引流管脱落和穿刺孔渗液的病例。第二组发生颅内感染3例。两者比较无统计学意义（P＞0.05），见表7。

5.讨论

5.1蛛网膜下腔出血的危害

外伤性蛛网膜下腔出血是一个独立于颅脑损伤严重程度、入院时神经学评分、年龄等因素之外而影响愈后的重要因素。目前理论认为，血液进人蛛网膜下腔及脑室系统后，红细胞聚集于蛛网膜表面，妨碍蛛网膜绒毛对脑脊液的回吸收；血小板释放出血管活性物质如5-HT、内皮素（ET），导致血管痉挛[4]，可能出现再出血、脑缺血缺氧等，脑血管痉挛严重者可发生脑梗塞[5]；血性脑脊液刺激蛛网膜下腔纤维增生，形成蛛网膜下腔的局部粘连，可阻碍脑脊液循环甚至出现脑积水；另外，颅脑外伤后使脑脊液蛋白含量增高，其减缓了脑脊液循环速度，增加了脑脊液粘稠度，也增加了脑积水出现的几率[6]。并发症的发生率和严重程度主要与出血量、血液在蛛网膜下腔存留时间及出血部位有密切关系。出血量越大，血液滞留的时间越长，并发症的发生率越高，程度越重，因此积极引流置换血性脑脊液可以减轻患者的症状、减少并发症、降低伤残率及死亡率。

5.2疗效评价

本研究参考询证医学研究方法确定重要的研究指标后，通过前瞻性随机对照研究对腰大池持续引流对外伤性蛛网膜下腔出血的疗效进行评价。通过表1-6发现脑脊液转清时间第一组比第二组明显缩短，GOS评分良好率第一组比第二组明显增加，死亡率第一组比第二组下降，并发症（脑血管痉挛、再出血、脑积水）第一组比第二组明显减少。由此说明腰大池持续引流治疗tSAH的疗效明显优于腰穿置换脑脊液。其原因可能为：1）反复腰穿用生理盐水置换血性脑脊液，此法引流量有限，由于每次腰穿放液量为30ml左右，不足每天脑脊液日产生量的10%，所以这种方法并不能快速、有效地廓清血性脑脊液，且反复操作易致局部红肿及蛛网膜下腔粘连，给患者造成痛苦大。2）腰池大持续引流术是遵循脑脊液循环再生的生理，在接近生理压力的前提下持续外引流术，每天将蛛网膜下腔的血性脑脊液引流出来，减少无菌性炎症的血性刺激物，引流置换脑脊液量大，甚至达到每天产生的生理量脑脊液，从而加快了蛛网膜下腔积血的清除速度，减少血性脑脊液对脑膜的刺激，缓解头痛等临床症状；也减少了应用脱水剂带来的电解质紊乱和肾功能损害等一系列副作用，能从根本上减少甚至清除血性脑脊液，减少或防止脑血管痉挛的发生，降低颅内压，从而改善大脑、脑干功能，减少脑损伤、脑疝形成及脑梗死的发生机率。

5.3安全性评价

本研究通过治疗方法的不良反应（包括颅内感染、堵管、引流管脱落、穿刺孔渗液的发生）对安全性进行评价。通过表7发现，第一组发生颅内感染4例，无引流管脱落和穿刺孔渗液的病例。第二组发生颅内感染3例。两者比较无统计学意义（P＞0.05）。由此说明两种治疗方法的安全性相比无明显差别。为防止腰大池持续引流并发症的发生，应注意以下几点：1）严格无菌操作和护理，防止翻身时将引流管折断或拉脱，每日监测脑脊液常规和生化；2）尽可能缩短引流管留置时间，一般在4~8d内拔除，最长不超过12d，并防止引流管堵塞或引流不畅：可在严格无菌操作技术下，用0.9%生理盐水5ml冲洗，或用2万U尿激酶加生理盐水20ml冲管或保留式冲洗；3）控制脑脊液引流量，调节控制滴速每分钟4~6滴，每24h引流量150~300ml为宜；4）对拔管后渗液者可用碘伏棉球压迫包扎或缝合管孔，并常规脱水，头部抬高，多可治愈。5）如下情况禁止行腰大池置管引流术：已有明显的脑肿胀，影像学已提示有脑疝形成或已有开颅血肿清除术指征而未行相关手术，中线移位>0.5cm，已有明显梗阻性脑积水而未行脑室引流。

6结论

腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效明显优于及腰穿组，其安全性两者相比无明显差别，在临床推广运用中，除了肯定其疗效，还需注意其安全性。

参考文献：

[1]ServadeiF，MurrayGD，TeasdaleGM，etal.Traumaticsubarachnoidhemorrhage：demographicandclinicalstudyof750patientsfromtheEu-ropeanbraininjuryconsortiumsurveyofheadinjuries.Neurosurgery，2002，50：261-267.

[2]KlimoPJr，KestleJR，MacDonaldJD，etal.Markedreductionofcerebralvasospasmwithlumbardrainageofcerebrospinalfluidaftersubarachnoidhemorrhage.Neurosurg，2004，100：215-224.

[3]黄琦，蒋晓星，王伟民.腰大池持续引流的临床应用和现状.2003，8：571-573.

[4]ZimmermanM，SeifertVE.Endothelinandsubaraehnoidhemorrhage：anoverview.Neurosurg，1998，43：843-852.

[5]刘佰运，王忠诚，吴建中，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生机理研究.中华神经外科杂志，，1995，11：226.

[6]YoshikawaG，KawamotoS，OnoH，etal.Vertebrobasilararterydisseetionwithsubarachnoidhemorrhageafterbrainsteminfaretshowinganimprovementonangiography：casereport.NoShinkeiGeka，2003，31：803-809.