静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用及护理进展

静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用及护理进展

何兰兰，汪丽钰，廖丽红施丽华[通讯作者]

何兰兰，汪丽钰，廖丽红施丽华[通讯作者]

苏州市立医院北区肿瘤内科理江苏苏州215000

摘要：本文就TIVAP在肿瘤化疗中的应用及护理方面进行综述，以方便为临床上输液港的应用提供一些借鉴和参考。

关键词：静脉输液港；化疗；护理；并发症

1.TIVAP在肿瘤患者中的应用

恶性肿瘤目前仍是危害人类健康的难治性疾病，且发病率呈不断上升趋势。恶性肿瘤患者通常需要反复大剂量的输注化疗药物及以及必要的肠外营养支持来控制肿瘤进展及改善生活质量，而大部分化疗药物及肠外营养药物对患者浅表静脉损伤很大，易引起浅静脉炎、药液渗漏、局部硬肿甚至坏死等并发症。1982年深静脉输液首先被外国科学家提出并应用于临床1，我国从上世80年代陆续开展TIVAP、外周导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，中心静脉置管(CentralVenousCatheter,CVC)等深静脉输液技术，满足了需要长期、反复输液的静脉化疗患者或长期肠外营养患者的输液需求。经过数十年的使用、改进，尤其最近几年大量临床研究的开展，输液港以其安全、可靠及方便护理等优势，在临床得到广泛应用，目前国外针对肿瘤患者已经优先推荐使用TIVAP辅助输液。

2.TIVAP的植入方法

TIVAP植入途径主要有锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺及外周静脉切开置管法等手术方法。目前临床上TIVAP主要采用的入路方式主要是经颈内静脉入路和经锁骨下静脉入路，几种置管方法各有优缺点：颈内静脉与胸膜顶联系紧密，且颈内静脉无恒定的体表标记，这些都是导致颈内静脉穿刺时误伤胸膜顶及颈总动脉的因素，从而引起颈部血肿，气胸、血胸等并发症。颈内静脉穿刺点较高，易导致导管打折、堵塞甚至断裂的重要因素，影响病人舒适度。锁骨下静脉和锁骨下动脉距离较近，伴行途径较长，穿刺动脉风险较大，在锁骨内三分之一段、锁骨下动静脉的后方为胸膜顶和肺尖，因此锁骨下静脉穿刺发生血胸、气胸的概率更高。近年来，一种新型的前臂植入式静脉输液港已经引入临床，经上臂贵要静脉与肱静脉植入静脉导管，输液港埋置于前臂皮下。与锁骨下静脉或颈内静脉植入TIVAP相比，经上臂静脉植入具有无血胸、气胸风险及胸部无瘢痕等优势。

3.TIVAP的常见并发症及处理

3.1TIVAP植入术中常见并发症

TIVAP常见术中并发症包括术中穿刺引起血胸、气胸，误穿入伴行动脉引起局部血肿，导丝插入过深至右心房引起早搏、房颤等循环系统症状。

3.11穿刺不成功

穿刺不成功包括无法定位穿刺静脉位置、误入动脉、穿刺误入其他血管、穿刺后管鞘植入困难及导丝无法送入等，文献报道穿刺不成功的发生率约为3%。此类并发症常与术者操作经验，技术掌握程度，及患者解剖结构变异等有关。超声引导下穿刺可帮助术者准确定位,增加穿刺成功率。

3.12血肿

输液港植入术局部血肿多数在输液港植入术后24小时以内形成，局部表面皮肤可出现明显肿胀，患者诉局部疼痛并伴有紧绷感2。局部血肿的发生率为0.35%~2.2%,输液港植入时发生的血肿多为输液港处的血肿,多由于术者囊袋制作过程中止血不彻底所致。术中若见动脉出血应予以结扎止血,皮下渗血应压迫止血直至无活动性出血,若术后见囊袋血肿则可通过点状穿刺注射座周围,抽吸出血液并加以硫酸镁持续湿敷即可治愈。但是，局部皮下肿胀不排除导管与注射座连接处渗液所致，如果考虑导管连接处渗液可能，必须停止使用此静脉通络，观察并进一步行X片检查明确导管情况，若查实为导管与输液基座连接处发生渗漏，应行二次手术将其重新连接、固定。

3.13血气胸

当采取颈内静脉或锁骨下静脉路径，两处穿刺点解剖学均与胸膜密切相关，术中穿刺针有刺破胸膜的风险，严重者可造成血、气胸等并发症。术中为了避免术中造成血、气胸，要求操术者熟悉颈、胸部解剖及严格控制进针的长度及角度。患者表现为突发置管侧胸部疼痛、呼吸困难、氧饱和度下降、烦躁,经胸部X线摄片可确诊。一经确诊,立即给予患者低流量吸氧、止痛治疗,密切观察病情,必要时给予胸腔闭式引流或胸膜修补。

3.14心律失常

导管的机械刺激会引起各种类型的心律失常。心律失常是一种典型的短暂性并发症,严重者可发生房颤和室颤,有可能是导管插入过深,到达右心房而诱导。若无DSA影像定位时必须注意导丝导管体内长度，严格监测患者心率、血压等，一旦发现异常，立即停止操作，然后行对症处理。

3.2TIVAP使用中常见并发症

TIVAP使用中常见并发症包括植入术后发生输液导管扭曲移位、堵塞、渗液、

脱落、断裂、局部或全身感染，输液基座扭转、回抽不畅、导管夹闭综合征和皮肤破溃、纤维蛋白鞘形成等症状。

3.21感染

感染是输液港植入术的常见并发症之一，也是非正常拔港的主要原因，输液港植入术术后感染可分为全身感染和局部感染两种。全身感染和发生几率较局部感染低，临床表现为患者行输液港植入术后反复高热、寒战等临床症状，且血培养阳性者，同时排除输液港以外的其他感染灶。

因此，行输液港植入术时均在手术室或DSA室等相对无菌环境中进行，如在外科手术术中行输液港置入术亦需重新常规消毒、铺单，严格遵循手术无菌操作原则。同时操作者也应不断提高基本操作技能，尽量避免术中的试穿次数和术后蝶形针试穿次数。

3.22血栓

输液港相关性血栓多发生在置港后30天左右,其发生的平均时间为置港后45天,且输液港植入途径为前臂静脉较之植入途径为胸部其他血管(如颈内静脉)的血栓发生率要高很多,左臂高于右臂。针对此类并发症，使用过程中因严格遵守输液港使用原则，每次输液、回抽血后及时脉冲式冲管，做好输液港的维护，保证管路通畅；输液结束后定期用肝素钠冲管，避免导管内形成堵塞。此外，对于血液高凝状态患者，可加大冲管溶栓频率防止管腔内血栓形成。

3.23导管脱落、移位、破裂与断裂

导管脱落、移位也是输液港术后的并发症之一，术中必须妥善连接输液导管与输液基座，避免导管变形、折曲成角，可减少术后导管脱落、移位的发生。导管脱落主要与手术者的经验有关,只要手术操作时留心导管接口情况，导管走向、是否扭曲，及时发现加以纠正就可以避免，导管移位主要与患者术后自身护理有关，应避免剧烈咳嗽，避免颈部、胸壁幅度较大运动。

4.TIVAP的护理

4.1TIVAP的术前护理

在TIVAP植入术前应向患者及其家属详细讲解TIVAP的一些注意事项，比如适应证、禁忌证、并发症、优点、费用以及植入后的维护、护理等。然后进行患者的心理的辅导，以及签署知情同意书。需要进行的术前检查包括：肝、肾功能，血常规、心电图、胸部X线、凝血功能等检查。

4.2TIVAP的术中护理

在TIVAP术中，护士应指导患者进行穿刺时的配合。避免说话、咳嗽、上肢活动，以免影响穿刺位置的确定。同时注意观察患者呼吸情况，询问患者的感觉，了解有无胸闷、疼痛等不适。在置入输液港对侧肢体建立静脉通道，防止出现意外情况。操作完毕，仔细检查穿刺部位有无肿胀、渗血等情况，输液港植入后即行放射检查确认导管位置，了解导管位置及器材有无扭转或损耗。

4.3TIVAP的术后护理

术后切口隔天更换敷料1次，0.5%碘伏消毒伤口后软纱敷料覆盖；置入部位出现红肿、疼痛时报告医生，严密观察伤口情况，加强换药，必要时进行引流及使用抗生素。术后患者有时会感觉伤口局部酸痛不适。一般l-2d天后自行消除。减少术侧肢体活动，术后3天内植入处疼痛较明显者可给予镇痛药对症处理。

为防止血块形成和导管堵塞，每次使用后均用2ml的125U/ml肝素生理盐水正压封管。如果输液港在一段较长时间不使用时，则至少每4周先用5-20ml生理盐水冲管，再进行封管。

5.小结与展望

TIVAP与其他外周静脉输液系统相比更安全、可靠，且植入后的使用及护理十分简单、便捷。改善了肿瘤患者的生活质量，保障了患者心理、生理的同时康复，为临床医学提供了有效地辅助治疗方法。规范操作及熟练地穿刺经验是输液港成功置入的关键。制定统一的维护流程及护理是减少术后并发症的必要措施和有效途径。

参考文献

[1]孙兴伟,白旭明,程龙,等.右侧头臂静脉入路植入静脉输液港临床应用[J].介入放射学杂志,2017,26(8):699-701.

[2]陈莉,罗凤,蔡明.植入式静脉输液港并发症及处理的研究进展[J].中华乳腺病杂志:电子版,2017,11(2):102-105.