指（趾）端损伤病例修复方法的分析

指（趾）端损伤病例修复方法的分析

赵亮王斌张军惠备战

赵亮王斌张军惠备战

（陕西省西安市一四一医院外二科陕西西安710089）

【摘要】目的：探讨选择指（趾）端损伤合理的修复方法。方法：对65例81指（趾）指（趾）端损伤分别行原位回植、转移皮瓣、再植手术处理。结果：术后79指（趾）成活，2例2指行原位回植术后坏死。术后随访1～3月，成活病例患指（趾）外形功能满意，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优70指（趾），良9指（趾），优良率达97.5%。结论：指（趾）端损伤病例修复方法的选择应根据患者具体情况综合考虑选择合理处理方式。

【关键词】指端损伤；原位回植；转移皮瓣；再植

【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）30-0065-02

日常生活中指（趾）端损伤较为常见。指端（亦称指尖）一般是指甲弧以远的部分[2]，损伤伴或不伴远节指骨的骨外露（本文足趾趾端借用以上定义）。不伴骨外露的指端软组织缺损经换药治疗或植皮手术后多恢复良好。此次讨论病例全部为伴骨外露不伴骨折的指端损伤。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组65例81指（趾），男41例50指（趾），女24例31指；年龄19岁～48岁，平均36岁；缺损面积：0.8cm×0.6m～2.5cm×2.4cm；损伤机制：压砸30例，切割42指，撕脱伤9指。损伤指别：拇指13指，示指21指，中指23指，环指12指，小指8指，第1足趾4趾；手术方法的选择：原位回植15例，转移皮瓣56例，再植手术10例。

1.2手术方法

1.2.1原位回植：

常规清创，充分清除创面异物，仔细辨认离断或撕脱软组织活性及血运状况，如挫灭严重，不能强行回植。在指端，原位回植仅限于甲中部以远的损伤[3]。缝合时需注意，针距不能过小，缝合不能过紧，松松缝合即可，必要时可放置引流条，防止瘀滞性坏死。

1.2.2转移皮瓣：

充分清创，减除坏死组织及挫灭皮缘，可根据指端损伤软组织缺损部位、面积大小、患者个人意愿等因素选择合适转移皮瓣，如“V-Y”皮瓣、邻指皮瓣、指背筋膜逆行岛状皮瓣、指固有动脉顺行岛状皮瓣等。

1.2.3再植手术：

彻底清创，判断离断组织无挫灭，有再植条件。将离断远端以克氏针固定，根据指尖血管的解剖学特点[4]寻找断裂的动、静脉及神经，根据具体情况采用适合的重建血运方式[5]。

2.结果

术后79指（趾）成活，2例2指行原位回植术后坏死，其中1例行逆行岛状皮瓣移植术后成活，另外1例行残端修补术，伤口愈合。术后随访6～12月，外形功能满意，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优70指（趾），良9指（趾），优良率达97.5%。

3.讨论

3.1指（趾）端损伤手术方式的选择及注意事项

3.1.1原位回植术：此术式可应用于绝大多数血运较好、软组织相连较多的指端损伤。对于血运消失的指端离断伤或不全离断伤，可根据受伤具体情况来决定是否采用此术式。田万成等[2]依据指尖显微解剖及血管铸型研究将指端离断分为Ⅵ型。原位回植术主要适用于Ⅱ型指端离断伤，即甲中段以远的指端离断伤或不全离断伤。应用此术式还需同时满足离断远端组织挫伤较轻，具备血管重构的条件。术中应注意缝合不宜过密过紧，仅需皮缘对合松松缝合即可。对于完全离断或不全离断的病例，一旦出现淤血情况应及时行减张处理。

3.1.2皮瓣移植术：多应用于组织缺损、毁损性损伤而无法回植、再植的病例。包括局部转移皮瓣、带血管蒂转移皮瓣、游离皮瓣等。可根据具体受伤部位、性质灵活选择。对于具体术式的选择应严格把握所应用术式的适应征，术前经过完整的伤情评价，做好必要的测量工作，包括软组织缺损的大小、皮瓣可切取的大小、可转移轴型皮瓣血管蒂的长度评估等。术中应用布样测量组织缺损面积的大小是必要的程序。

3.1.3再植手术：主要适用于血运不佳的完全离断、不全离断、旋转撕脱指端损伤的病例。根据具体伤情不同，可采用相应重建血运的方式，如吻合动脉与静脉的再植、动-静脉转留的再植、只吻合指动脉的再植[5]。吻合血管重建血运前需注意待吻合血管的通畅性及有无损伤，需具备一定的显微外科技术及设备。

3.2原位回植、转移皮瓣、再植手术在指端缺损治疗中的疗效评价

本组81例指端损伤采用不同手术方式修复，多数取得满意效果。对于血运较好、软组织相连较多的指端损伤采用原位回植术能取得较好的疗效。对于Ⅱ型指端离断伤，再植手术较原位回植术能取得更好的效果[6]。

3.3影响指端损伤处理的社会、心理因素

指端损伤相较于近端手指、手掌损伤伤情较轻，对患者手功能影响较小，足趾趾端亦然。对于指端损伤传统的处理方式多为残端修整。随着现代医学模式更新为社会—心理—生物医学模式，人们对于手的功能及外形有了更高的要求。显微外科及手外科的发展使这种提高的要求成为现实的可能。对于特种职业、经济条件好、诊治积极、依从性好的患者应尽可能地应用我们所掌握的技术满足患者的需求；反之，对于经济条件能力不足、对功能要求不高的患者，残端修整术亦具有恢复快、简单易行、花费低廉的优势。

对于部分指端损伤病例应用足拇甲瓣或趾甲瓣在外形及功能上为更好的选择，但很多非专科基层医院未开展此类手术，非专业患者不易于接受，加之费用较高，客观上限制了其应用。

【参考文献】

[1]田万成，潘希贵，卢全中等.指尖离断分型与再植.中国创伤骨科杂志，2001，2：197.

[2]曲智勇，程国良.实用手外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2003：253-254.

[3]卢全中，田万成，潘希贵等.指尖血管的显微解剖研究.临床军医杂志，2003，31（3）：6-7.

[4]胡涛，袁智丽.指端离断后断指再植与原位回植的对比分析.中外医疗，2008，28：59-60.

[5]巨积辉，刘跃飞，侯瑞兴等.手指脱套性断指再植.中华手外科杂志，2006，22（6）：358-359.

[6]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学（2版）.上海：复旦大学出版社，2010：170-172.