硬膜外阻滞对全麻术后痛觉过敏影响的临床研究

硬膜外阻滞对全麻术后痛觉过敏影响的临床研究

林育南曾菲杨瑞敏

林育南曾菲杨瑞敏

(广西医科大学第一附属医院麻醉科530021)

【摘要】目的:探讨低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞对全麻术后痛觉过敏的影响。方法：选择在我院行择期全麻下开腹手术患者共60例，将患者分成2组：对照组（C组，n=30）和硬膜外阻滞组（E组，n=30）。两组均采用全凭静脉麻醉；E组患者在全麻前先行硬膜外穿刺并于手术切皮前20min经硬膜外导管注射0.2%罗哌卡因10ml，每小时追加一次0.2%罗哌卡因5ml，最后在手术结束前再次注射0.2%罗哌卡因10ml。分别记录两组患者一般情况、麻醉时间、苏醒时间、芬太尼及瑞芬太尼的平均用量，同时采用视觉模拟评分法（VAS法）对两组患者术后30min、1h、4h、8h、24h的疼痛程度进行评分，另外运用vonFreyhair测痛仪测量患者术后12h和24h的触痛阈（静息痛觉过敏）和机械痛觉过敏范围（动态痛觉过敏）。结果：两组患者性别、年龄及体重比较无明显差异（P＞0.05）。两组患者麻醉时间、苏醒时间的比较无明显差异（P＞0.05）。丙泊酚及瑞芬太尼平均用量比较，E组明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后各时间点疼痛程度的VAS评分比较，E组患者术后各时间点VAS评分明显低于C组，且差异有统计学意义（P＜0.05）两组患者触痛阈及机械痛觉过敏范围的比较，C组患者三个测定点的触痛阈均高于E组，三条测定线上机械痛觉过敏范围均较F组窄，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前比，两组患者三个测定点的触痛阈在术后12h及24h均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经硬膜外注射低浓度罗哌卡因可有效减轻全麻术中患者的应激反应，减少术中阿片类镇痛药的用量，同时减轻全麻术后患者痛觉过敏的范围。

【关键词】硬膜外罗哌卡因全身麻醉痛觉过敏

【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0044-02

疼痛是一种伤害性刺激所导致的复杂的心理生理过程，是一种与组织创伤相关的不愉快的情感经历和躯体感觉。临床上治疗中、重度疼痛的主要药物是阿片类药物，但是近年来有国内外相当多的研究均发现阿片类药物在发挥镇痛作用的同时，还能激活体内的促进伤害机制，最终导致痛觉敏感性物质的增加而引发痛觉过敏。全身麻醉中所使用的雷米芬太尼是一种新型超短效类阿片药物，其通过体内胆碱酯酶代谢，具有起效快，半衰期短，持续输注无蓄积等优点，目前已经成为临床麻醉中使用最为普遍的阿片类镇痛药。但是目前有研究发现，雷米芬太尼大剂量使用停药后经常出现痛觉过敏现象，导致术后患者疼痛加剧，影响循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等系统，产生一系列的术后并发症，影响患者术后康复。本研究旨在探讨硬膜外阻滞对全麻腹部开腹手术后痛觉过敏的影响。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年11月到2012年11月期间，在全麻下开腹的择期手术患者60例，其中女性38例，男性22例，中位年龄42岁，中位体重57kg，ASAⅠ～Ⅱ级，既往无高血压及冠心病史、肝肾功能正常、无阿片药物滥用及过敏史、无手术及硬膜外穿刺禁忌症，无慢性疼痛史。将患者随机分为硬膜外阻滞组（E组）和对照组（C组）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

所有患者术前均禁食8h，于入室前30min均肌注鲁米那1.0g、阿托品0.5mg。入室后予患者持续心电、血压、血氧饱和度、及BIS监护，间断监测肌松情况。开放静脉通道后，C组患者运用丙泊酚及瑞芬太尼血浆靶控诱导，丙泊酚初始浓度为2.0μg/ml，瑞芬太尼初始浓度为3ng/ml,根据BIS值逐步调高丙泊酚浓度。待BIS值等于75时给予维库溴铵0.1mg/kg,当BIS值小于50、TOF值为0时行气管内插管。连接麻醉机，调节潮气量为8～10ml/kg、呼吸频率10～12次/min、新鲜气流量2L/min、氧浓度50%，维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持为血浆靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼，维持BIS值50～60，同时根据肌松监测TOF值追加维库溴铵，每次1～2mg。术中根据BIS值及患者血压、心率变化适时运用血管活性药物。E组患者选择L1～2或L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，经硬膜外导管向硬膜外腔注射2％利多卡因3ml，3～5min后测试出现麻醉阻滞平面且无局麻药中毒等不良反应后开始全麻诱导，方法同C组，于手术开始前20min向硬膜外腔分次注入0.2%罗哌卡因10ml，术中每小时追加0.2%罗哌卡因5ml，手术结束时向硬膜外腔分次注入0.2%罗哌卡因10ml。

1.2.2观测指标

①记录两组患者性别、年龄、体重等一般情况；②记录两组患者麻醉时间、苏醒时间、芬太尼及瑞芬太尼的平均用量；③采用视觉模拟评分法（VAS法）对两组患者术后30min、1h、4h、8h、24h的疼痛程度进行评分；④运用vonFreyhair测痛仪测量患者术后12h和24h的触痛阈（静息痛觉过敏）和机械痛觉过敏范围（动态痛觉过敏）。

1.2.3统计学方法

采用spss13.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者性别、年龄及体重比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1两组患者性别、年龄及体重比较(-x±s)

组别例数年龄(岁)体重(kg)性别比(男/女)

E组3053.62±8.7255.14±11.5612/18

C组3051.67±9.2357.37±10.9210/20

2.2两组患者麻醉时间、苏醒时间的比较无明显差异（P＞0.05）。丙泊酚及瑞芬太尼平均用量比较，E组明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2两组患者麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼平均用量比较(-x±s)

注：与E组比较*P＜0.05

3.讨论

痛觉过敏是指外周组织由于损伤或炎症等因素导致的对伤害性刺激产生过于强烈的反应[1]，表现为伤害性感受器阈值降低，对轻微刺激即可产生剧烈疼痛感觉的现象。通常将痛觉过敏分为外周敏化和中枢敏化两类。外周敏化是指机体受到刺激后，导致外周神经末梢上特异的受体或离子通道的兴奋阈值减低，细胞膜兴奋性增强，从而导致低于阈刺激的轻微刺激也能使伤害性感受器激活，最终导致疼痛产生。中枢敏化是指伤害性刺激使脊髓背侧神经元的兴奋性增高，感受区间扩大，低于阈刺激的轻微刺激也可引起更强烈的疼痛。

手术导致的正常的伤害性刺激和阿片类镇痛药物的使用都可以引起术后痛觉过敏现象的发生。前者主要是由于组织损伤后脊髓背侧伤害感受器传入的中枢端被激活，使其释放兴奋性神经递质和神经肽等物质，导致特异性伤害感受神经元发生敏化；后者主要可能为兴奋性G蛋白与μ受体结合，引发细胞膜的去极化反应，加快了伤害性信号的传递，同时也使开放的NMDA受体增多，最终导致痛觉过敏的发生[2、3]。为了有效抑制术后痛觉过敏，在临床上广泛的使用镇痛药尤其是阿片类药物，但是很多研究提示阿片类药物在产生有效镇痛的同时还可能增加痛觉敏感性，即阿片类药物诱导的痛觉过敏[4、5]。

目前，国内外提倡的硬膜外阻滞作为超前镇痛的一种方式也是抑制痛觉过敏的常用方法之一，主要是将局麻药注射于硬脊膜外腔，对脊神经根部的脊髓背根神经节进行阻滞，阻止其支配的区域的外周神经将伤害性刺激上传。其抑制痛觉过敏的关键和基础在于它能在伤害性刺激引发中枢敏化的整个阶段有效抑制疼痛产生和传导，防止外周和中枢敏化，减轻甚至消除痛觉过敏。Obata[6]等研究发现术前即开始的硬膜外阻滞能够有效减轻全麻术后痛觉过敏的发生。Klasen[7]等研究证明以硬膜外为主要形式的超前镇痛能够有效抑制髋关节手术后发生痛觉过敏。在我们的研究中发现E组术后24h内VAS评分较C组低，触痛阈较C组高，机械痛觉过敏范围较C组窄。究其原因，可能为在伤害性刺激产生之前即术前20min经硬膜外注入罗哌卡因，后者通过硬膜外间隙有效的阻滞了脊神经后根神经元细胞膜上的电压门控通道，减低了去极化和复极化的速率，使细胞信号传递的不应期延长，从而延缓或阻断了伤害性刺激向上级中枢神经的传导，防止中枢敏化的发生[8]。另外，罗哌卡因经大量研究证实，其以0.2％的浓度用于镇痛效果确切又不影响下肢运动功能[9]。再者，罗哌卡因能够有效抑制脊髓背根神经节以及受损神经的异位放电[10],降低脊髓C纤维的活性而减少伤害性刺激的传导。同时，罗哌卡因还能够通过抑制小胶质细胞和星形胶质细胞的活化程度，减少神经病理性疼痛的发生以及及术后痛觉过敏的产生[11]。术中持续硬膜外给予罗哌卡因，能够有效防止伤害性刺激长时间无法传到中枢，从而减少了E组患者雷米芬太尼的用量。手术结束前经硬膜外注射罗哌卡因还可以有效抑制体内炎性细胞的趋化活动能力，减轻术后炎症反应[12]，从而阻断术后炎症反应引起的伤害性刺激冲动向上级神经中枢传递，C组患者手术结束前使用芬太尼可以增加脊髓强啡肽活性，使伤害性反应阈值降低[13],从而导致其对伤害性刺激更加敏感。

综上所述，低浓度罗哌卡因行硬膜外阻滞，可以减轻开腹手术的应激反应，减少术中阿片类镇痛药的用量，减少术后烦躁的发生率，并且有效减少全麻术后痛觉过敏的范围。

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