床边纤维支气管镜在呼吸系统危急重症治疗中的应用

床边纤维支气管镜在呼吸系统危急重症治疗中的应用

郑斌

广西合浦县人民医院重症医学科广西合浦536100

摘要：纤维支气管内窥镜检查是70年代应用于临床的一项新的检查技术，现代纤支镜的应用为临床疾病的诊断、治疗提供了有益的手段，时呼吸系统疾病的诊断与治疗的重要方法，其在呼吸系统危急重症抢救中具有极其重要的意义。本文结合2015年8月至2016年2月在我科住院病例62例、针对床边纤支镜在呼吸系统危急重症治疗中的临床应用进行阐述。

关键词：床边纤维支气管镜；呼吸系统危急重症；临床应用

1、纤维支气管镜在呼吸系统危急治疗中的应用

1.1不明原因的哮喘

一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可以发生喘鸣，如果患者无类似的病史，且喘鸣逐渐加重，此种情况多提示气管、大的支气管局部狭窄，原因可能是气管或支气管治疗、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行纤支镜以明确诊断。

1.2咯血及痰中带血

咯血常见的病因有支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等，行纤支镜检查可以明确原因，还可以经纤支镜吸出血块，局部注入止血药物止血，必要时行镜下作局部填塞治疗。入住ICU患者气道出血也不少见，常因为吸痰不正确、吸痰管过硬过粗；吸痰压力过大，动作不轻柔；气道湿化不够，痰液黏稠反复吸痰损伤气管黏膜血管导致出血。气管切开切口过低、造成无名动脉暴露，易损伤动脉造成大出血。使用带囊气管导管的方法不当，套囊未按时放气，局部压迫时间过长，导致气管壁缺血、溃烂、坏死。感染严重腐蚀了大血管，造成出血，气管切开口周围组织甚至血管发生感染、糜烂，气管黏膜炎症、水肿、坏死出血。肝素使用过多，血液处于难凝状态，如不重视抽吸力度，很容易造成出血。我科应用纤支镜局部注入去甲肾上腺素生理盐水及血凝酶治疗气管切开术后出血的治疗，发现气管内注入血凝酶及去甲肾上腺素生理盐水用于气管切开后气管内出血是安全有效的，且给药方便，疗效迅速直接.优于静脉注射止血药物。

1.3肺不张

肺不张的病因为肿瘤，炎症，异物等堵塞支气管致相应的肺组织萎缩，所以一旦发生肺不张，应尽早行纤支镜检查以探明原因，对炎症、异物、痰栓、血块等所致的肺不张，纤维支气管镜治疗大部分可以复张；同时对于因手术引起的肺不张患者，采用纤维支气管镜，有利于帮助患者减少气道内的分泌物

1.4气管插管、切开

应用纤支镜引导经鼻气管插管优点较多，经纤支镜引导下经鼻气管插管在局麻下进行，操作引起的疼痛及不适较轻，病人易接受；插管在明视下进行，可清楚地矫正气管导管的位置，并能帮助将导管插入左、右侧支气管；插管时可以在颈椎自然位置下进行，避免头颈部伸屈活动，对颈椎有不稳定骨折、脱位的病人不会因颈椎伸屈而损伤；纤支镜引导气管插管很少引起组织损伤，因此可以避免术后发生组织水肿、出血以及由此发生的呼吸道梗阻，此项操作简单、安全性大，纤支镜较柔软，并有冷光源照明，因此能准确、快速地把导管插入气管内，为抢救争取时间。作者在纤支镜引导下经鼻气管插管约40多例次，绝大多数在1至5分钟内完成，未发生明显并发症。

1.5烧伤病人应用

烧伤病人常发生气管内有结痂，堵塞气道而出现通气障碍，经纤支镜清除气道分泌物及结痂有利于改善通气。

1.6肺结核与支气管结核

通常情况下，肺结核患者采用影像学技术、细胞学检测以及根据临床症状可以得到诊断结果为肺结核，但是对于影像学结果特征不明显、临床症状不明显的患者而言，通过上述的检测方式是难以得到准确的诊断结果的。而采用纤维支气管镜检查影像学结果缺乏特异性以及症状不明显的肺结核患者，具有极为重要的诊断价值。支气管结核的发病原因主要在于患者支气管淋巴结结核坏死，坏死的物质发生破损，导致支气管也受到感染，但是肺部并没有发生明显的病变情况。因此对于支气管结核患者而言，支气管检查具有极为重要的诊断意义。

1.7呼吸道感染

纤维支气管镜可以对支气管进行直接的观察，针对气管内感染性的病变情况可以吸取气道分泌物，并进行细菌需培养，从而采用有针对性的抗生素进行治疗。部分年老体弱肺炎患者，其咳嗽咳痰能力差，常致痰液堵塞气道园区通气功能障碍，并继发肺部感染或加重肺部感染，通过纤维支气管镜的检查，可以诊断出堵塞性肺炎，针对呼吸道感染的患者，还可以使用肺泡灌注的方式进行诊断，在对所灌注的液体进行病原体培养，在选择有针对性的治疗方案进行治疗。

1.8肺脓肿

肺脓肿可以划分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿以及继发性肺脓肿，纤维支气管镜是主要的诊断方式。如果肺脓肿患者在接受体位引流以及服用抗生素后疗效不明显，可以通过纤维支气管镜来进行吸引、冲洗以及注药的治疗，可以有效地对伤口进行消毒与杀菌，缩短病程，并且提高治疗有效率。

2、纤支镜在危重病急救中应注意的问题及并发症的处理

纤支镜直视下操作时患者头颈部应保存自然状态，插管前清除呼吸道分泌物，提高困难气管插管患者的插管成功率。操作者应边进镜边观察，评估呼吸道情况，进入声门后纤支镜前端送到气管中段再推送气管导管进入气管，以避免由于进镜过浅、在推送气管导管过程中纤支镜前端滑出声门，误入食管。遇到阻力较大时应注意寻找原因，调整插管方向或选用较小型号套管，避免损伤呼吸道黏膜而出血，切忌暴力。清醒气管插管时表面麻醉必须充分，对预计有可能于插管时出现剧烈反应者，可选用快速诱导麻醉下插管。插管过程中进行血压、心律、及血氧饱和度监测，以便对可能发生的并发症进行及时处理。纤维支气管镜检查虽广泛应用于呼吸道疾病的诊断和治疗，但仍可出现严重并发症。特别在老年体弱，心肺功能差、精神紧张的患者容易引起呼吸道痉挛，包括喉痉挛及支气管痉挛。喉痉挛在纤维支气管镜检查中较常发生，多由于声带未充分麻醉之前纤维支气管镜强行通过声门所致，而支气管痉挛则较为少见，诱因可能与纤维支气管镜直接刺激麻醉不全、呼吸道黏膜以及局麻药物的毒副作用有关。呼吸道痉挛容易引起严重的低氧血症导致心跳骤停，处理原则为吸氧、解痉、镇静。若患者极端烦躁、严重低氧血症而不能合作时，应果断给予全麻药物，如硫喷妥钠、异丙酚，然后行气管插管球囊或呼吸机辅助呼吸，可取得良好效果。

综上所述，呼吸系统疾病为临床上多发常见的疾病，病变的部位主要包括气管、支气管、肺部及胸腔，主要临床症状有咳嗽、胸痛、呼吸困难、缺氧、呼吸衰竭而危及生命，死亡率较高。目前，纤维支气管镜在呼吸系统疾病的诊疗中得到了广泛的应用，但是该种方式依然会引起一些严重的并发症，在进行插管的过程中，需要对患者的生命体征进行密切的观察，包括了患者的心率、氧饱和度以及血压等等，以便及时处理并发症的情况。对于老年呼吸系统疾病患者需要同时采用无创机械通气和纤维支气管镜联合进行治疗，有利于改善患者的低氧血症。随着关于纤维支气管镜的研究不断深入，越来越多呼吸系统疾病患者得到有效的诊断与治疗。

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