丙肝失代偿期抗病毒治疗前行脾切除42例体会

丙肝失代偿期抗病毒治疗前行脾切除42例体会

代焱新

湖北省云梦县城关卫生院432500

摘要：目的：丙肝失代偿期抗病毒治疗前行脾切除术缓解脾亢方法：回顾分析42例丙肝失代偿期抗病毒治疗前丙肝脾亢脾脏切除术，对结果进行临床分析。结果：手术全部成功。结论：脾脏切除治疗丙肝脾亢手术效果较显著，延缓丙肝肝硬化进程

关键词：丙型肝炎，脾亢，脾脏切除术，贲门血管离断术

1临床资料

我院于2000年1月———2012年12月行脾切除术52例，男性11例，女性31例，年龄为46——68岁，平均为45岁；丙肝抗体都呈阳性，其中5例合并丙肝抗体阳性。手术前肝功能分级：child-A级22例，child-B级20例

1.3治疗及结果本组中90%肝硬化病例术前存在全血细胞减少，术后明显升高，其中血小板在术后2周达到最高值，随后开始下降，部分可持续2～4周，10例超过100×109以上，除个别给予口服阿司匹林外，其余均无特殊处理，亦未发生明显异常变化。术后发热超过1周多与并发症有关，若除外并发症则应考虑脾热现象，本组8例出现术后脾热.

2讨论

我县系有偿献血地区的中心血站地区，20多年前献血女性尤其多见，与当时献血输血的设备消毒不严密有关，为血液传播为途径。近几年发病率呈增高的趋势。这42例手术病人，术前都接受正规的干扰素抗病毒治疗，但病人由于严重贫血，肝功能重度增高，血小板和粒细胞减少，不能耐受。

丙型肝炎肝硬化患者多合并脾亢，表现为溶血性贫血，白细胞和血小板计数明显下降，抵抗力减弱，伴有凝血机制紊乱，可以产生肝纤维化的细胞因子。可以合并脾周围炎，压迫症状。术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到child-A和B，child-C级患者，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应是手术禁忌。预防急性大出血和纠正脾亢。术前应纠正贫血，低蛋白血症，使血色素大于130-170g/l，血浆清蛋白37-55g/l，护肝、降黄支持治疗改善肝功能。血小板计数低于50×109是要输入血小板，或白蛋白，纠正后再行手术。

手术方式采用托出式脾脏切除术或者原位脾脏切除术。对术前食管胃底静脉曲张程度及有无出血病史加做贲门周围血管离断术。脾周广泛的侧支循环已经起到门体分流的降压作用，切除脾脏则必需离断广泛的血管性粘连及门体静脉间的侧支循环，是门静脉压力升高可以诱发出血，脾切除术后继续行贲门周围血管离断术，可以控制出血。脾切除术视为门奇静脉断流术的组成部分之一，试图增加断流术的彻底性和减少门静脉血量。虽热单纯脾切除术对某些病因的门静脉高压症，可获较好的治疗效果，但为了进一步降低复发出血率，在行脾切除后还应结扎或离断食管下段、胃底贲门区的反常血流。切除巨脾可以减少约40%的门脉血流，并离断了胃短血管，可以纠正脾功能亢进。脾切除术后，应严密监测血小板变化，特别是在术后1~2周内，一旦血小板升至500×109/L，应使用祛聚药物，如潘生丁或阿斯匹林。有作者报告对于门静脉高压症脾切除术后患者，均常规腹壁皮下注射低分子量肝素，外周静脉滴注低分子右旋糖酐等，收到了良好预防效果

术后密切监测生命体征，支持对症处理。一定要安置引流管1到2根。术中出血较多输浓缩红细胞，腹水患者蛋白比率倒置白蛋白和血浆交替静脉输注，同时护肝。严密观察引流管的液体颜色和引流量。膈下引流管在拔出前现夹闭24小时，如有腹水患者不发热，B超检查膈下无积液可以拔除。术后24h内引流液颜色鲜红，引流量每小时大于150ml，或患者出现皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等，证明腹腔内出血及休克。脾切除术后病人常有持续2－3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。术后随访所以病人，脾亢症状缓解，肝功能，血小板及粒细胞逐步恢复正常，生活质量比较满意，恢复较好的病人还可以继续行传染科小剂量干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。

有资料显示丙型肝炎患者目前约有四千万人，相当于越整个欧洲人数，近几年病人尤其更多，通经过抗病毒治疗，肝硬化的进程能够减慢，降低肝功能衰竭和肝癌的发生。但治疗前患者不能耐受治疗，手术后症状和血生化指标接近正常，可以进一步抗病毒处理。

我国慢性丙型肝炎患者，由于症状隐匿，且筛查力度不够，常不易引起重视，到医院就诊时多已发展为丙型肝炎肝硬化，因门静脉高压症脾脏血液回流淤滞和脾动脉学流增加，易引起脾大和脾功能亢进，进而导致血小板及粒细胞的减少。干扰素本身具有一过性骨髓增生抑制作用，在这些患者更加重造血系统的损害，抗病毒治疗可能会引发致命的肝脏功能失代偿或继发严重的感染，存在很大风险。因此，进展至肝硬化尤其是失代偿期的患者多难以耐受干扰素的不良反应，给抗病毒治疗带来困难[1]。脾脏切除术后，患者门脉高压减轻，肝功能逐步正常，脾亢症状缓解，不能抗病毒治疗或者被迫中断患者可以继续干扰素的治疗。

综上所述，丙型肝炎失代偿期脾亢病人抗病毒治疗前行脾切除，值得在临床推广应用，远期效果和生存率还需长期随访和进一步观察。

参考文献：

[1]张颖，魏欣，贾战生．丙型肝炎各级肝硬化患者的抗病毒治疗策略[J]．临床肝胆病杂志，2013：29（2）93－96．