早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血疗效探讨

早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血疗效探讨

马建军１廖晓玲２

马建军１廖晓玲２（１．四川省交通运输厅公路局医院外一科四川成都６１１７３１）（２．四川省人民医院神经外科成都６１００００）

【中图分类号】Ｒ６５１．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】【摘要】目的探讨早期小骨窗开颅的手术治疗高血压脑出血的效果。方法回顾分析２３例病人应用早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血的手术效果，并复习相关文献。结果早期小骨窗开颅创伤小，手术时间短，可以彻底清除血肿，且并且止血可靠。结论早期小骨窗开颅是治疗高血压脑出血有效的方法之一。

【关键词】高血压脑出血；小骨窗；血肿清除术高血压脑出血是严重威胁我国人民生命健康和生活质量的疾病。自２０１１年１月至２０１３年７月，我们采用早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血患者２３例，取得了较为满意的效果。

１资料与方法１．１一般资料男１３例，女１０例；年龄４５～８２岁，平均６１岁。均有明确高血压病史５－２８年；发病后６ｈ内手术８例，６－１２ｈ手术１５例。

１．２症状及体征按出血性脑卒中分级：Ⅰ级（轻型），病人意嗜睡到昏睡，轻偏瘫６例。Ⅱ级（中型），昏迷，完全性偏瘫［１］，双瞳孔等大或轻度不等大１７例。起病时血压１８０～２３０／９０～１３５ｍｍＨｇ。

１．３出血部位和血肿量行ＣＴ检查示基底节出血１４例；丘脑出血９例。

血肿量按多田公式计算：２５～６２ｍｌ，平均４１．３ｍｌ。

１．４手术方法采用气管插管全麻，根据术前头颅ＣＴ定位，距血肿最近的体表处做直切口或弧形切口，长约６－１０ｃｍ。颅骨钻孔后形成直径２．５－３．５ｃｍ大小的骨窗，放射状剪开硬脑膜，于脑表面无血管区穿刺确认血肿方位后，作１．５ｃｍ大小皮层切口至血肿腔，用吸引器自中央起低压吸引清除血肿，可见周边血肿向中心集聚，血肿周边脑组织渐复张，对于质地较韧与“血肿壁”粘连紧密者不要强行清除，遇有活动性出血，予双极电凝止血。清除血肿后，血肿腔内反复用生理盐水冲洗直至清亮，血肿腔周围用可吸收止血纱布覆盖，缝合硬脑膜。

２结果术后分别于１ｄ、５ｄ复查头颅ＣＴ，无一例再出血。术后存活２２例，１例死于肺部感染。存活者术后随访６－９个月，根据ＡＤＬ（日常生活能力）分级：Ⅰ级５例，Ⅱ级１１例，Ⅲ级３例，Ⅳ级２例，Ⅴ级１例。

３讨论以往研究表明，高血压脑出血大多出血２０－３０ｍｉｎ后停止并形成血肿［２］，但部分血压较高或经降压治疗血压仍波动较大者可持续３－５ｈ，一般在６ｈ之内出血完全停止。高血压脑出血后，由于血肿的压迫，使周围脑组织出现低灌注缺血，加上血肿在凝结及液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物、细胞因子等，可引起继发性脑损害［３］，［４］。单纯内科治疗不能有效清除脑内血肿造成的原发性及继发性损伤，而早期手术可以清除清除血肿，解除脑组织压迫，增加脑灌注压，改善脑部代谢，减少或者避免这些继发性损害的发生，改善病人的预后，降低致残率及死亡率。

高血压脑出血的手术主要有以下方法：⑴穿刺血肿、引流碎吸法：包括ＣＴ立体定向或Ｂ超引导钻颅（或锥颅）血肿碎吸和血肿穿刺尿激酶溶解引流术等。

该方法虽有创伤小，局麻下可完成，操作简便，时间短等优点，但血肿穿刺碎吸术，首次抽吸量只能为血肿量的３０％～５０％，其剩余部分血肿要起止血作用，且抽吸不能过猛，否则容易引发再出血［５］，因而不能一次性将血肿彻底清除干净，残余血肿继续造成对周围脑组织压迫和继发性脑损害，不利于脑功能的尽快恢复。而往颅内反复注入尿激酶有诱发颅内感染及局部再出血的可能。而且该手术不能术中止血，术中碎吸血肿可能伤及脑组织及血肿壁，诱发新的出血。

国内曾有报道，行血肿穿刺术后复查ＣＴ发现血肿较术前扩大，再出血引起脑疝死亡。⑵直接血肿清除术：分为传统大骨瓣开颅和小骨窗血肿清除术。传统大骨瓣开颅术最大的优点是可以在直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，止血可靠，同时可去除骨瓣减压解除脑组织的压迫，达到最大程度减压的目的。

缺点是手术创伤大、时间长，不利于神经功能的恢复，而且术后遗留颅骨缺损，需要二次手术，加重了患者的心理和经济负担。本研究采用在传统的开颅手术基础上改进的小骨窗（直径２．５－３．０ｃｍ）开颅血肿清除术，可以达到彻底清除血肿而迅速减压的效果，同时创伤小，术中在显微镜下止血可靠，有效避免了术后再出血问题，术后分别于１ｄ、５ｄ复查头颅ＣＴ，血肿均达到大部或全部清除，无一例再出血。２３例患者仅死亡１例，死亡率仅４．３％，取得了良好的治疗效果，显示了该手术方法的优越性。

小骨窗开颅手术清除血肿主要具有如下优点：（１）进颅时间短，能够在最短时间内迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，使脑部微循环改善，阻止恶性循环发生；（２）直视下操作，相对于钻孔引流，减少了操作的盲目性，能更彻底的清除血肿，止血更切实可靠。（３）手术创伤小，骨窗２．５～３．５ｃｍ，脑皮层切口仅需１．５ｃｍ，脑损伤轻，在最大限度清除血肿的同时，大大减少了医源性损伤，而且由于骨窗较小，通常不需要２次手术修补颅骨，大大减轻了颅骨缺损带来的容貌改变给患者造成的心理影响，更切实有效的减轻了患者家庭的经济负担。（４）硬脑膜剪开后，由于骨窗小，脑组织不会疝出，从而减少了术中急性脑梗死的发生。（５）手术指征可适当放宽。对于年龄较大，伴有心、肾等重要脏器损害，出血量在３０－４０ｍｌ的病人，因脑萎缩，颅内代偿空间较大，意识障碍常在嗜睡到昏睡之间，发病时临床表现不重，该类病人采用保守治疗，病情不易在短时间内改善，往往由于卧床时间长以及脱水药物等的应用，容易出现肺部感染，心、肾功能损害及水电解质紊乱等。而传统的大骨瓣开颅由于创伤大，病人难以耐受，小骨窗开颅便成为该类病人最适宜的治疗方法，可以有效减少并发症，缩短病程，提高生存质量，降低致残率和病死率。

对于血肿量大，脑水肿严重，术前已出现脑疝的病人，并不适宜采用小骨窗开颅，因这类病人颅内压力过高，较小的骨窗并不能有效缓解颅内压力，采用传统大骨瓣开颅，同时行去骨瓣减压，可以提高抢救成功率。因此，对于高血压脑出血的患者，应实行个体化治疗，术前详细评估每个病人的具体情况，从而选择合适的治疗方法，才能达到最佳的治疗效果。

参考文献［１］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：２８７．［２］ＢｒｏｔｌＴ，ＢｒｏｄｅｒｉｃｋＪ，ＫｏｌｈｍｉＲ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｇｒｏｗｔｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９７，２８（１），１－４．［３］ＳｉｄｄｉｑｕｅＭＳ，ＦｅｒｎａｃｌｅｓＨＭ，ＷｏｏｌｄｒｉｄｇｅＩＤ，ｅｔａｌ．Ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅｉｓｃｈｅｍｉａａｒｏｕｎｄｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｓｉｎｇｌｅ－ｐｈｏｔｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００２，９６（４）：７３６－７４１．［４］ＸｉＧ，ＨｕａａＹ，ＫｅｅｐＲＦ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍｉｃｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｄｅｐｌｅｔｉｏｎｄｉｍｉｎｉｓｈｅｓｐｅｒｉｈｅｍａｔｏｍａｌｂｒａｉｎｅｄｅｍａｉｎｒａｔｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００１，３２（１）：１６２－１６７．［５］宋少军，费舟，章翔，等．传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究［Ｊ］．中国危重病急救医学，２００３，１５（１）：５３２－５３３．