调强放疗治疗老年非小细胞肺癌的近期疗效观察

调强放疗治疗老年非小细胞肺癌的近期疗效观察

王玥玥

王玥玥

辽宁省鞍山市肿瘤医院放疗科鞍山114000

摘要：目的：探讨调强放疗治疗老年非小细胞肺癌的近期疗效。方法：对42例＞70岁的非小细胞肺癌患者行肺部调强放疗，总剂量60-64GY/30-32次。结果：全组近期有效率92.8%（39/42），1年生存率83.3%（35/42）。结论：局部调强放疗对老年非小细胞肺癌是有效的，且患者可耐受治疗。

关键词：非小细胞；肺癌；老年；调强放疗

肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一。国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。非小细胞肺癌占全部肺癌病例的80%。【1】随着国内人口老龄化进程加快，老年肺癌患者人数日渐增多。由于患者多合并心肺功能不全，糖尿病等内科疾病，加之自身体质虚弱等原因，老年非小细胞肺癌患者确诊时，往往无法耐受手术和化学药物治疗，因而放射治疗成为老年肺癌患者的重要治疗手段。为进一步探讨老年非小细胞肺癌的有效治疗模式，进一步提高生存率和局控率，现将我院自2012年4月以来收治的42例年龄＞70岁的非小细胞肺癌患者进行肺部调强放疗的病例，进行近期疗效观察，总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料收集我科2012年4月2013年9月经病理或细胞学证实的42例非小细胞肺癌患者，年龄70岁-85岁，中位年龄78岁；KPS评分均≥70分；男性29例，女性13例；鳞癌30例，腺癌12例；根据1997年UICC标准，临床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期27例。

1.2病例选择纳入标准：年龄＞70岁；经病理或细胞学证实的非小细胞肺癌，有放疗指征；KPS评分均≥70分；初治，未做过放化疗者；有客观指标可评价疗效；血液学和肝肾功能正常范围。

1.3治疗方法

所有病患均采用热塑体膜固定体位，CT定位，靶区范围：GTV（肿瘤体积）：包括肿瘤原发病灶和纵膈阳性淋巴结（CT下短径≥1cm，判断为阳性淋巴结）。CTV（临床靶体积）为GTV外放6-8mm，PTV（计划靶体积）为CTV外放5mm，照射方式为调强放疗，采用6MvX线放疗，95%剂量曲线全包PTV，双肺V20（受照射剂量≥20GY的肺体积占全肺体积的百分比）＜25%，脊髓剂量＜40GY。分次剂量为2GY/次，每天一次，5次/周，总剂量60-64GY/30-32次。

1.4随访

每例患者治疗结束后每3个月复查1次，直至患者死亡或截止日期（2014年10月1日）复查内容为胸部CT，血常规，肝肾功能，肿瘤标记物等。

1.5观察指标及评价标准

（1）病灶变化：按WHO（世界卫生组织）2001年实体瘤疗效评定标准，治疗后每2周复查CT来测定，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（NC），病变进展（PD）。总有效率为（CR+PR）。（2）放疗毒副反应按2003年RTOG（美国放射肿瘤学协作组）急性放射性肺炎分级标准评价发生放射性肺炎的程度。（3）生存期：治疗开始到死亡或截止日期（2014年10月1日）

1.6统计学方法

采用SPSS10.1统计软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1近期疗效

入选42例患者均完成治疗并可评价疗效及毒副反应，随访12个月-18个月，至截止日期（2014年10月1日）。存活病例数为35例，总有效率为92.8%（39/42），其中PR：5例，CR：34例，1年生存率为83.3%（35/42）。

2.2毒副反应

放射性肺炎Ⅰ级7例，Ⅱ级1例，无ⅢⅣ级放射性肺炎发生，放射性食道炎经对症处理后均好转，可耐受，患者白细胞及血小板均无明显下降。

3讨论

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，占所有恶心肿瘤死亡的25%-30%，我国肺癌发病率和死亡率一直呈上升趋势。放射治疗是局部治疗手段，与同样为局部治疗手段的外科手术相比，其适应范围更为广泛，不仅能够用于局部病变的治疗，对于老年无法接受手术的病例，合理选择放射治疗，将能够获得满意的治疗效果。在非小细胞肺癌的治疗中，64.3%的病例需要接受放射治疗。然而，肺癌的放疗仍然是放射肿瘤学中最具有挑战性的课题之一，5年生存率只有5-10%。对于老年非小细胞肺癌患者，因体质虚弱，肺部合并症多，加之肺的退行性生理变化，同时合并糖尿病等内科疾病较多。因此放射性损伤的发生几率成为能否耐受治疗的关键。需要注意的正常组织限量包括肺，食道，脊髓，心脏等。使用常规放疗甚至3DCRT技术治疗肺癌时，都不可能将照射剂量提升太高，因为当肺的平均剂量超过20GY时，放射性肺炎将成为严重的治疗并发症。【2】肺部若V20＜25%，不易发生放射性肺炎；若V20＞25%，则极易发生放射性肺炎。【3】为减轻肺急性发生反应，在评价治疗计划时V20，V30应分别控制在＜30%和＜20%。研究发现V20，V30，MLD（平均肺剂量）与放射性肺炎程度明显相关。【4】Hirota等认为将全周食管接受剂量≥45GY的长度限制在9.5cm以内明显减少重度放射性食管炎的发生。脊髓剂量不应该超过40GY。应用调强放疗来改善非小细胞肺癌的治疗现状，不仅需要解决剂量提升问题，还要解决因GTV（肿瘤体积）勾画缺陷引起的组织空间几何位置错误。照射区域越大，放射性损伤的可能性也越大，因此，确定照射区域尤为重要，靶区范围的关键是是否给予纵膈淋巴结预防性照射（ENI），这是临床尚未解决的问题。在Cheung的研究中，近一半的首次复发为单纯局部复发，单独区域复发仅占6.6%，由于老年患者心肺功能差，且单独区域失败率很低，故本研究只照射纵膈阳性淋巴结，不作纵膈淋巴结预防性照射。

局部控制仍是非小细胞肺癌治疗的难题。非小细胞肺癌放射治疗的局控率之所以难以提高，主要是受到以下两个因素的制约：（1）由于正常组织并发症的限制，照射剂量无法提高到肿瘤的致死量。（2）由于CT影像的灵敏度和精度有限，利用其确定的靶区范围可能并不准确，再加上呼吸运动的影响，会导致剂量传递误差。临床剂量学研究显示，提高剂量可提高局部控制率和生存率。Martel等应用数学模型对密执根大学的资料分析显示，对非小细胞肺癌要达到＞50%的局部控制率，常规照射需要84GY，但由于肺组织耐受剂量的限制，给予60GY以上更高剂量在常规放疗中是不可能的。IMRT（调强放疗）为解决这一难题提供了可行的手段。调强放疗能够实现较高的肿瘤剂量，剂量分布形状与靶区几何形状相适形，同时还可以降低正常组织的受照体积（特别是肺组织的受量，还要降低食管受照）。临床中通过结合先进的成像模式（如FDG-PET）以及在扫描和照射期间控制呼吸运动来改善。【5】

IMRT（调强放疗）的两个目的：一是提高靶区的精确性，确保靶区内剂量均匀分布，提高靶区剂量，提高局部控制率；二是降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低并发症的发生率。因此，调强放疗在老年非小细胞肺癌治疗中的应用将降低局部复发率，提高局控率，降低并发症的发生率，老年患者可耐受治疗。

参考文献：

[1]殷蔚伯.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版，北京：中国协和医科大学出版社，2007.578

[2]EmamiBetal.（1991）Toleranceofnormaltissuetotherapeuticirradiation.IntJRadiatOncolBiolPhys21：109-122

[3]GrahamMV，PurdyJA，EmamiB，etal.Clinicaldose-volumehistogramanalysisforpneumonitisafter3Dtreatmentfornon-small-celllungcancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys，1999，45（1）：323-329

[4]杨留勤，武利萍，陈利军，等。肺癌放疗中V20和V30预测肺急性放射反应分级价值的研究[J].中华肿瘤防治杂志，2006，15（6）：440-443

[5]（美）博尔特费尔德.影像引导调强放射治疗[M].第1版，天津：天津科技翻译出版公司，2012.392-393