下肢静脉曲张术后复发原因及处理方法

下肢静脉曲张术后复发原因及处理方法

汤旺友

安丘市立医院262100

【摘要】目的分析下肢静脉曲张术后复发的原因，总结再次处理方法。方法回顾性分析48例64条肢体下肢静脉曲张术后复发的患者，采用下肢静脉顺性造影，深、浅静脉及交通静脉彩色多普勒超声检查等方法，判断患肢静脉曲张复发的病因，并采取相对应的处理方法。结果复发的原因有大隐静脉主干及其部分属支残存（19条患肢），交通支功能不全所致（17条患肢）、小隐静脉曲张（14条患肢）、深静脉瓣膜功能不全（9条患肢）、血栓后遗症（1条患肢）、布加综合征（2条患肢）、动静脉瘘（1条患肢）、先天性血管畸形（1条患肢）。分别予以浅静脉剥脱、交通支结扎切除、深静脉瓣膜包裹等手术和相应保守治疗后效果肯定。结论下肢静脉曲张术后复发的原因较为复杂，通常累及3个静脉系统，应该根据不同情况做相应的检查，以找出复发的原因。

【关键词】下肢静脉曲张；复发；静脉造影

下肢静脉曲张是一种常见的周围静脉疾病，由于血液倒流或回流障碍病变导致一种共同的临床表现，大隐静脉高位结扎、抽剥、小腿曲张静脉切除术是外科治疗的基本术式，由于不同原因，术后存在较高复发率。

1资料与方法

1.1一般资料

本组48例患者共计64条肢体。其中男25例，女23例；年龄26～82岁，平均57.2岁。左下肢30例，右下肢24例，双下肢5例。首次手术前均诊断为“下肢静脉曲张”。首次手术方式为大隐静脉高位结扎加抽剥术，小腿曲张静脉切除或缝扎术。复发时间为手术后1～15a，多为1a内复发。患者入院时浅静脉曲张和下肢沉重感、小腿肿胀或伴有溃疡、色素沉着等，并且同一患者可能有多种临床表现。

1.2检查方法

1.2.1彩色多普勒超声检查：

患者取站立位，受检肢体稍外旋外展，重心放在另一侧腿上，检查者从腹股沟处开始沿患者下肢深部静脉、贯通静脉、表浅静脉走行自上而下全面检查，重点测量股总静脉、腘静脉、大隐静脉、小隐静脉，同时采用挤压法沿深、浅静脉走行全面检查各段静脉瓣膜功能，以明确瓣膜功能不全的部位、范围及程度，并排除先天性血管畸形、动静脉瘘、深静脉血栓后遗症等，进一步分析静脉曲张术后复发的原因。

1.2.2顺行性静脉造影：

患者取20°～30°头高脚低斜立位，非检查侧肢体足底垫高，使受检肢体不负重，患侧肢体悬空放松，踝关节上方扎止血带阻断浅静脉回流，经足背浅静脉缓慢持续推注76%泛影葡胺50～60mL，重点观察小腿交通静脉的功能、股浅静脉的形状和通畅情况等。当造影剂通过股浅静脉进入髂静脉后，嘱患者做valsalva动作，观察股浅静脉的形态和功能、反流程度，大隐静脉和小隐静脉有无血液反流等。

2结果

大隐静脉主干及其部分属支残存（19条患肢）：静脉造影可见残留的大隐静脉部分主干增粗或囊状扩张，而残留的属支明显扩张或扭曲；交通支功能不全所致（17条患肢）：在静脉造影时可见造影剂经过粗大的交通支静脉逆流至迂曲、扩张的大隐静脉，在多普勒彩超检查时当挤压小腿后迅速放松，可见有反流的交通支静脉由蓝转红的色彩逆转；小隐静脉曲张（14条患肢）：可见造影剂从深静脉逆流至小腿后外侧扭曲、扩张的小隐静脉；深静脉瓣膜功能不全（9条患肢）：股浅静脉管腔扩大，呈直简状，瓣窦模糊不清，valsalva试验可见血液明显倒流；血栓后遗症（2条患肢）：股浅静脉管壁不完整、管腔狭窄或股浅静脉影模糊，周围有较多的网状侧支静脉。其他还有布加综合征（1条患肢）、动静脉瘘（1条患肢）、先天性血管畸形（1条患肢）。

3讨论

3.1下肢静脉曲张术后复发的原因

3.1.1穿通支静脉未予结扎

深静脉瓣膜功能不全患者的深静脉血流压力增高，穿通支异常扩张，造成穿通支静脉瓣膜的相对功能不全。血液可经穿通支静脉向浅静脉逆流，造成浅静脉压力升高，下肢静脉迂曲扩张。逆流的深静脉最多见于小腿内后侧，尤其是内踝的胫后静脉逆流，其次是腓肠肌静脉丛和股静脉逆流。

3.1.2对原发性下肢深静脉瓣膜功能不全认识不足

对下肢浅静脉曲张，特别是浅静脉曲张严重伴有患肢肿胀和小腿下段营养障碍性病变者，均应考虑到深静脉是否有病变，不仅要认真询问病史和体格检查，而且要做必要有效的辅助检查（彩色多普勒或静脉造影）予以明确。对瓣膜基本正常，主要由管壁扩张引起相对关闭不全者可用瓣膜戴戒缩窄术，但操作中要注意静脉受到刺激后已经变细，缩小周长时要把这一点考虑进去，否则会引起股静脉狭窄，肢体肿胀。既有管壁扩张又有瓣膜脱垂者首选瓣膜修复加瓣膜戴戒缩窄术。

3.1.3浅静脉手术不彻底

大隐静脉高位结扎剥脱术后出现大隐-股静脉主干或其属支残留，股静脉的血流通过功能不全的隐-股静脉瓣逆流回灌至属支，导致其属支逐渐扩张变粗，并与周围血管建立新的侧支循环从而出现复发症状。大隐-股静脉高位结扎剥脱术后出现大隐静脉主干或其属支残留的原因可能由于解剖关系的变异，如未解剖隐-股静脉交界处部位，则可能残留主干或属支，引起临床复发症状。

3.1.4术前误诊及手术方式选择不当

下肢静脉曲张的手术方式的选择应该是个体化。持续小腿溃疡者无一例外在溃疡附近存在功能不全的交通支静脉，因此应结扎溃疡周围的交通静脉。对于深静脉血栓后遗症则根据血流再通情况选择合适的治疗方式，以闭塞为主的部分再通者，一般均以保守治疗为主，亦可考虑行大隐静脉耻骨上转流，效果良好。

3.2下肢静脉曲张术后复发的治疗

下肢静脉曲张手术后复发的原因很多，应该根据不同情况做相应的检查，以找出复发的原因，并根据其原因选择有效的治疗方案。尤其要注意病变是单一的下肢静脉系统问题还是累及2个或3个静脉系统。

对于手术操作不当的单纯下肢静脉曲张，如大隐静脉残留或属支结扎不全以及激光或射频手术后大隐静脉闭合不良或再通者需要再次完善手术。

对于深静脉瓣膜功能不全，重症程度在3级以上者需同时行瓣膜修补或成形术。对伴有交通支静脉瓣膜功能不全者，要阻断交通静脉逆流，必须准确处理交通支静脉。由于小腿原有手术以及慢性溃疡造成的严重皮肤病变，使得倒流的交通支静脉结扎手术施行困难，采用腹腔镜下交通支静脉离断术，分离小腿深筋膜下间隙至内踝上方，可见2～4支反流的交通静脉，予以离断，分离交通支范围应尽量超过溃面边缘，以防遗漏。

对于容易忽略的小隐静脉由于返流，可以导致曲张静脉重新出现，必须行小隐静脉结扎剥离术。对于深静脉血栓后遗症者要根据血流再通情况选择合适的治疗方式。髂静脉受压综合征者需解除原发病，必要时可行狭窄处球囊扩张术。

综上所述，下肢静脉曲张术后复发主要是由于术前诊断不准确和手术操作不当等因素所致。术前必要的影像学和功能学检查以及选择正确的手术方式是避免病情复发的关键。如果在术前能够对深、浅、交通静脉3个系统进行全面检查明确病因，采取相对应的手术方式，应当能够有效防止术后复发。

参考文献：

[1]张培华，蒋米尔.临床血管外科学[M].北京：科学出版.2007：501-504．

[2]赵军，董国祥.下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨[J].中国普通外科杂志.2002.11（1）：20-21．

[3]卢一飞，张纪蔚.下肢静脉造影分析静脉曲张术后复发原因[J].中国医学计算机成像杂志.2002.8（3）：190-193．

[4]张延祥，娄尧强，张强.下肢静脉曲张术后复发的探讨[J].浙江临床医学.2006.8（5）：468-469.

[5]刘长建.下肢静脉疾病的诊断技术及评价[J].中国实用外科杂志.2001.21（3）：259-261．