教学查房引申医疗质量大提高

教学查房引申医疗质量大提高

任丽郭盖章

任丽郭盖章

泾县中医院(安徽泾县242500)

［中图分类号］R197.323［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)4-68-02

我院属基层中医院，由于条件所限，医务人员的医疗水平参差不齐，学术要求低，同时受各种传统观念的束缚，为此，如何结合现有的条件开展教学，是我们亟需解决的问题，我院于2010年9月开始在全院开展教学查房，以期通过教学查房提高理论知识和实际操作水平，截止2011年11月共进行查房33次，现报告如下：

1资料与方法

由于医务人员总数不多，基层医院分科不细，及中西医结合需培养全科医师等特点，故采用全院多科室集中和科室自拟课题为主的大查房形式，内容涉及面广，多达36种疾病，兼顾常见病和疑难杂症如内科的“深静脉栓塞的诊治”和“猝死原因的探讨”；外科的“肝母细胞瘤”、“破伤风”；妇产科的“子宫内膜癌”；中医内科的“干燥综合征”、“糖尿病”；ICU的“淹溺”；儿科的“抽搐原因探讨”以及骨科的“颈髓不全损伤综合症”等。见表1。

所选病例均为真实住院病例，先由具体管床的实习医师简明扼要的汇报病史，后由住院医师补充并做相应的体格检查，特别对阳性体征如肺部感染干湿性罗音如何听诊，急性胆囊炎在右上腹压痛及Murphy’s征阳性等对实习医生手把手教学，并要求重点了解，对检查过程中不正确之处及时予以纠正。床旁检查后所有医务人员集中在电教室进行详细的病例分析，解答疑问，最后由专科上级医师或主任医师点评。

2讨论

2．1由浅入深、由表及里、循序渐进、深入浅出：首先对各科的常见病及多发病作广泛了解，如内科“肺部感染，“高血压病”、外科的“肠梗阻”“胆汁淤积性肝硬化”、妇产科的“卵巢癌”“子宫内膜异位症”、儿科的“癫痫”、中医科的“糖尿病”、骨科的“股骨颈头下型骨折”。泌尿科的“前列腺增生症”、针灸推拿科的“椎间盘突出症”以及中医肛肠科的“混合痔”等从病因、发病机理、临床表现、诊断、和治疗进行全面的讲解，对病情的发展给予由浅入深的分析，使大家充分的认识对此类疾病的诊治方法，取得了良好的效果。不仅如此对一些少见病或疑难杂症如“肝母细胞瘤”、“破伤风”“干燥综合征”等疾病请相关专科高年资医师结合自己多年的临床实践的丰富经验和理论阐明诊断要点和特殊治疗上的注意事项，提高了对本病的诊疗技术和水平。为了培养全科医师，既要掌握本专业范围内的常见病，又要了解交叉科室基本的相关知识。一个优秀的外科医师不仅要做好每一台手术，更要在好的内科医师的基础上加一把精湛的手术刀，从而使自己的医学知识更全面、处理问题更果敢正确、病人康复更好更快。如在妇产科以“右下腹疼痛”为题的讨论中，首先从解剖学上了解此处有妇科系统的右侧卵巢、输卵管，消化系统的回盲部，升结肠，泌尿系统的右侧输尿管、膀胱，其次引起右下腹痛常见疾病如肠道感染、阑尾炎、卵巢囊肿、输尿管结石、非特异性溃疡性结肠炎等涉及数个科室几十种疾病；第三根据右下腹疼痛的共性和各种疾病的特征如转移性右下腹和固定压痛应首先考虑“阑尾炎”；右下腹痛伴贫血及近期停经史以及腹腔穿刺抽出不凝固血液则应考虑“宫外孕”；右下腹剧痛伴向会阴部放射并有血尿则最有可能是“右输尿管结石”；右下腹痛有便意，大便解出后腹痛减轻或消失等多考虑“非特异性溃疡性结肠炎”。同时结合固有体征和相关实验室影像等检查，一般均可明确诊断。由此放射思维到多种疾病的鉴别诊断，通过“右下腹痛”这一表象，深入分析疾病的发生发展规律，举一反三，从而得出正确的诊断和及时治疗。

2．2理论联系实际，培养年轻医生独立工作、分析和解决问题的能力-临床工作中许多年轻医生只注重实验室和影像检查，而忽视物理诊断，甚至不看病人即得出诊断，因此在教学查房中有意选择有阳性体征并具有共性的病例，如对一例60岁男性因“阻塞性黄疸一月”入院，体检时全身皮肤及巩膜重度黄染(总胆红素260mmol/L)腹壁静脉轻度怒张，高度腹水和两下肢凹陷性浮肿，肠鸣音弱，满腹轻度压痛以右上腹为甚，右肋区叩击痛和移动性浊音阳性，腹围72cm，WBC32×10９/L，据此提出究竟是外科黄疸还是内科黄疸、因为这关系到是否手术的问题。讨论后认为是外科黄疸，那么是肝外阻塞还是肝内阻塞呢?各抒己见后认为是肝外阻塞，是良性疾病抑或是恶性肿瘤呢?有无肝硬化并发门脉高压?有无手术指征及何时手术为好?还需要做哪些必要的检查和治疗?一系列的问题在大家紧扣主题、有的放矢的积极发言中确定为“慢性结石性胆囊炎急性发作、化脓性胆管炎、肝硬化并门静脉高压症、脾大”，确诊同时制定治疗方案后，经过抗炎、纠正酸碱平衡等对症处理一周后，病情平稳，黄疸减轻至总胆红素60mmol/L，腹降至60cm，B超和CT检查示无腹水此时为手术的最佳时机，但又出现手术方法的选择的问题：是先行胆总管探查还是行脾切除等降低门脉高压的手术?经过多次分析判断考虑到基础病是“胆总管结石”引起“胆管炎和胆汁淤积性肝硬变”，故一致同意先行胆总管切开取石、胆囊切除、“T”管引流术。结合教学查房确定的手术方案手术后病情明显好转，经各项实验室及影像学检查均无明显异常，三周后出院，随访三个月，全身情况恢复，生活质量良好。通过全院性教学查房使我们深刻体会到：

2.2.1接触各种不同病例，增加有关疾病尤其是相邻科室疾病的了解和处理，拓宽了知识面；

表1各科教学查房与疾病名称

2.2.2通过对疾病的深入分析和讨论，尤其是解答疑问的过程使大家不仅要知其然，更知其所以然，刨根问底提高对疾病的认识，明确诊断，提高诊疗水平；

2.2.3全院集中性大查房，人员相对较多，各专业人员聚集，集思广益，畅所欲言，形成良好的学习氛围，同时培养年轻医生独立分析问题和处理问题的能力；

2.2.4更加重视物理诊断，训练正确的体格检查的方法和动手能力，结合X线、CT读片及其他影像检查的阳性结果从而得出较为正确的诊断。用理论指导临床，同时带着实践中遇到的问题再去学习，不断提高实际动手能力。

总之，教学查房密切了师生之间的感情，教学相长。那么，师生之间如何做到共同前进?笔着认为，作为学生应刻苦学习，用于实践，作为老师应义不容辞的做好传、帮、带，不仅熟练掌握临床各种操作，而且要将理论知识和自己的临床经验毫无保留地传授给学生，同时要把自己临床工作中丰富的经验适时总结，写出高质量的文章，做必要的科学研究，努力把自己塑造成为集“会做、会讲、会写”于一身的“三会”好医生。