手汗症治疗进展

手汗症治疗进展

罗强兰碧洋

罗强兰碧洋

广西民族医院(广西南宁530001）

［中图分类号］R758.74［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)4-72-03

原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经兴奋异常升高，导致不受外界温度影响手部汗腺异常分泌亢进的综合症［１］。一般认为手汗症由交感神经系统功能紊乱引起，但具体机制未明。一般始发于儿童或青少年时期，在20～30岁时症状趋于明显，患者双手出汗多，高温、运动、情绪紧张时加重，多时汗出如滴珠状，可伴有腋下及足底多汗,有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗。汗浸往往淋漓不止，给生活、工作及社交带来不便。手汗症发病率较高，高明见［２］报道台湾地区发病率为3%，其中12.5%有家族倾向；以色列的发病率为0.6%～2.2%［３］；福州市大中学生发生率为4．6％，82％的患者青少年时期就开始发病，男女发生率相等［４］。Lai等根据手汗严重程度将其分为3度：轻度，手掌潮湿；中度，手掌出汗时湿透一只手帕；重度，手掌出汗时呈滴珠状［５］。本文结合相关文献就手汗症治疗进展进行综述。

1非手术治疗

1.1内科治疗：

1.1.1口服西药如镇静剂、抗胆碱能药物，副作用多，且效果不明显。

1.1.2外敷收敛剂、止汗剂、吸水剂等，需重复使用，见效慢，且停药后易复发。

1.2肉毒杆菌毒素A阻滞疗法肉毒杆菌毒素A治疗手汗症是一种研究得较明确的方法。是通过皮下注射法，非常疼痛，但有效期仅为4～6个月。一般重症肌无力患者、孕妇或哺乳期间不得使用此方法。同时由于该毒素价格贵，此法不易推广应用。

1.3催眠疗法、心理疗法、针灸等效果不明显，疗效无法持久，易复发。

1.4电离子渗透疗法：电离子渗透疗法是一种通过电流将离子导入皮肤的方法，具体机制尚未阐明，该方法很费时，见效慢，要长期坚持治疗。该法容易引起皮肤过敏、干燥和脱皮，患者不易接受。

1.5CT引导经皮穿刺交感神经阻滞术CT引导下经背部皮肤穿刺到胸交感神经部位注入化学物质以阻滞神经达到治疗的目的。很难准确定位，且需要技术熟练的胸外科医师操作，不易

推广。故目前仅用于胸腔镜下胸交感神经阻断术后复发及因胸膜严重粘连而无法手术者［６］。

2手术治疗

电视胸腔镜胸交感神经阻断术支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第2～6脊髓节段，其节前纤维在T2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺。胸交感神经阻断术其机制主要通过切断胸交感神经，阻断其发出的节后纤维随脊神经分布到上肢支配皮肤汗腺，因此很早就有学者发现切除胸交感神经可治疗手汗症。1920年Kotzareff首次报道剖胸交感神经链切除治疗手汗症。1954年Kux最早用胸腔镜下切断交感神经的方法治疗手汗和腋汗。1992年Landreneau［７］等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功。国内采用胸腔镜切断或切除胸交感神经治疗手汗症的文献最早见于1994年，由上海长海医院外科申功恩［８］和郑成竹等人报道了26例手术经验。由于电视胸腔镜显露清晰、手术安全、创伤微小、并发症显著减少，使电视胸腔镜下交感神经阻断术治疗多汗症得到迅速的推广。

2.1麻醉与体位：早期开展应用电视胸腔镜交感神经阻断术治疗手汗症均采用90度侧卧位，双腔气管插管全麻，术中单肺通气，一侧手术完成后再改变体位进行另一侧手术。随着技术的不断完善及经验积累，手术麻醉方式与体位有较多的变化。现多数采用半坐位，一次体位完成两侧手术。由于大多数手汗症患者年龄较轻，体质均较好，手术操作刺激程度不大，总的手术时间仅45～60min，其中胸腔内操作仅数分钟即可完成，可考虑插单腔气管导管完成手术。单腔气管导管具有操作简便、管理容易及费用低等优点，手术采用45°半坐位，通过短暂停止肺通气，利用体位性肺下坠能清楚暴露胸交感神经而满足手术要求。代乐［９］报道73例手汗症患者在静脉麻醉下行胸腔镜双侧胸交感神经链切断术，分别采用单腔及双腔支气管导管插管，结果提示单腔及双腔导管插管支气管均能保证术中患者生命体征稳定，顺利完成手术，术后并发症无明显增加。国外自1998年起就不断有文献报道局部麻醉下成功完成胸腔镜手术治疗［１０］。贾向波［１１］报道22例局部麻醉下利用人为气胸经电视胸腔镜手术治疗手汗症取得成功，其中7例出现烦躁配合欠佳,给予芬太尼+氟派利多静脉注射麻醉。

2.2切口选择：早期采用三孔法，手术需要每侧胸壁3个切口，一个观察孔，两个操作孔。由于胸腔内操作简单，现多数演变为两孔法，分别于第4或第5肋间腋中线和第3肋间腋前线做0.5～1cm切口，置入胸腔镜和电钩完成胸腔内操作。亦有学者使用一孔法利用纵隔镜或胸腔镜进行手术。万仁平［１2］报道通过胸腔镜单孔切口分别行双侧胸交感神经干切断术治疗手汗症46例，其利用腋中线第4肋间作2.0cm切口入胸腔，经切口插入推结器、电凝钩及胸腔镜进行操作完成手术，取得满意疗效。朱乐伟［１3］报道应用电视纵隔镜治疗522例手汗症患者，疗效满意。其利用电视纵隔镜的镜管中空，可以直接从镜管内深入微创器械进行操作，创伤更小，患者易于接受。

2.3阻断范围及术式：手汗症治疗中胸交感神经阻断术范围和术式并无统一标准。针对交感神经的手术有交感神经链切除术、交感神经干切断术、交感神经干钛夹夹闭术，结果都是阻断交感神经的传导，所以这三种手术方法可以统称为交感神经阻断术。胸腔镜下胸交感神经阻断术对几乎所有手汗症患者都能起到立竿见影的效果，随访表明95％以上的病人术后手部长期保持干燥［１4］。因切断术操作简单，并发症少，现多数术者以胸交感神经切断（而非切除）为主要术式。Lee［１5］等报道治疗手汗症行T2、T3交感神经干切断术比行神经节切除术取得了更高的病人满意率及更低的术后并发症。切断位置成为近年来的一个研究热点。杨［１6］把胸腔镜下交感神经切断术分为5种:T2～4、T2～3、T3～4、T3和T4切断术，发现5种手术方式的疗效相同，均能有效治疗手汗症。涂远荣［１７］等采用电灼切断(而非切除)T2～4交感神经干亦取得了满意疗效。台湾LinTS［１8］等最早采用钛夹夹闭交感神经的方法代替切断和切除术，手术Q后近期再次手术取出钛夹，可以使神经传导功能回复，提高了手术的安全性，也使手术成为相对可逆。1998年他们报道了326例钛夹夹闭交感神经治疗多汗症的结果，有5例因严重的代偿性出汗而再次手术取出了钛夹，其中4例在术后6天至2个月症状得到恢复。但也有学者怀疑再次手术的可行性、可接受程度及神经的恢复程度。

2.4主要并发症如下

2.4.1代偿性多汗代偿性多汗是胸腔镜交感神经切除术最常见并发症，不同文献报道结果不同，其发生率为44%～88%［１9］，原因未明，可能与手术中交感神经的切除范围以及热损伤的程度有关，但是目前还不能预测代偿性多汗出现的部位以及多汗的程度。代偿性多汗一般发生于胸交感神经切除术后没有去神经支配的部位，如包括背部、下胸部、腹部、大腿、尾骶部等。按Lai［20］分级标准，可分为3度：轻度，躯体出汗增多，但内衣干燥；中度，出汗有时浸湿内衣，但可忍受；重度，大量出汗浸透内衣，严重影响日常生活，无法忍受。多数患者表现为轻微出汗，随着时间推移可以逐渐减轻或消失，非常严重的代偿性多汗很少，患者对此大多能够耐受。有极少数患者对代偿性多汗难以忍受，以致后悔手术。目前多数作者认为,保留T2神经节或以上节段能显著减少代偿性多汗［21］。李旭［22］等主张仅单一切断T3、T4交感神经链,即可达到治疗手汗症的目的，保留T2神经节，是显著降低术后代偿性多汗发生率和严重程度的关键。

2.4.2霍纳综合征：霍纳综合征是患者无法接受的并发症，主要是因为星状神经节的损伤所致,发生率最高可达6.9%［23］。表现为眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，为交感神经切除术后最严重的并发症之一，与手术方法及医师的经验有关。一般星状神经节有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤。涂远荣［24］等施行200例手汗症手术中，无一例发生霍纳综合征，主要经验为术中于第2肋骨头辨认清楚，再其下方处切断交感神经，而不损伤其上方神经，同时注意电凝时应快而准，减少热传导损伤星状神经节的可能性。随着手术例数的增加，术者经验的积累，近几年已少有严重星状神经节的损伤的报道。

2.4.3一过性多汗产生机制未明。一过性多汗多发生于术后1周内，表现为手掌多汗较术前严重或相似。可能是汗腺去交感神经支配后，效应器在1～2周内出现“敏感化”或过度敏感，引起汗腺过度分泌，可自行消失。

2.4.4气胸：是手术常见并发症。预防气胸有许多方法，有人术后常规放置闭式引流，多数术者在胸壁切口中放入导尿管排气，并行负压吸引，麻醉师膨胀肺，并维持气道正压几秒钟，拔出导尿管同时立即封闭切口，极少发生严重的气胸。

2.4.5术后复发：自胸腔镜用于胸交感神经切断术治疗手汗症以来,随着手术例数的增加,术后复发的问题日渐突出。复发一般出现在初次手术后2～24个月内［25］。复发原因多为:术中交感神经切除未彻底、神经再生和有Kuntz神经存留等。因此初次手术精细程度和是否彻底手术处理交感神经链是预防复发的关键。多数作者认为手术中对Kuntz束未切断可能是手术后效果不佳或术后复发的原因之一。石献忠［26］等报道Kuntz束主要存在于T3(含)以上节段的交感神经外侧,出现概率为47.2%，在第3肋骨水平Kuntz束与交感神经干外侧缘的距离为(8.7±2.6)mm。为了切断可能存在的Kuntz束，避免术后复发，T3交感神经链切断后,要常规肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜及肋骨骨膜2cm，以切断可能存在的Kuntz束，有助于降低术后手汗症复发率。侯智亮［２７］报道经胸腔镜行交感神经链切断术治疗手汗症复发患者13例，再次手术疗效满意。

总之，电视胸腔镜交感神经切断治疗手汗症是唯一有效而持久的方法，操作简易，符合微创外科要求，安全可靠、术后恢复快、疗效满意而持久、可同期完成双侧手术，患者乐于接受。但部分患者术后手部皮肤较干燥，偶有较明显的代偿性多汗及术后复发，关于长期疗效还待进一步实践与观察。

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