股骨髁上骨牵引治疗老年人股骨粗隆间骨折

股骨髁上骨牵引治疗老年人股骨粗隆间骨折

孙振荣

甘肃省静宁县人民医院743400

关键词：股骨骨折；老年人；骨牵引；复位固定法

老年人由于骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒易造成股骨粗隆间骨折。笔者自2001-2015年采用托马斯架股骨髁上骨牵引治疗农村老年人股骨粗隆间骨折42例，现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男26例，女16例；年龄64?83岁，平均71.5岁。致伤原因：摔伤36例，从1?2米高处摔下6例。伤后3天就诊32例，10?12天就诊10例。

1.2损伤情况本组均经X线检查诊断为股骨粗隆间骨折。按Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例，Ⅳ3例。其中粉碎性骨折1例，合并小粗隆撕脱性骨折、小粗隆蝶形骨折各3例。左侧18例，右侧24例。

1.3这里方案本组均采用Russell牵引法，患者仰卧你，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，沿股骨纵轴方向做股骨髁上骨牵引，牵引重量为体重的1/7?1/10.髋关节外展30?，前屈30?，内旋10?，穿“丁”字靴。开始牵引重量为体重1/7，牵引后予手法复位，床头摄X线片显示骨折对位对线良好后，根据身体状况决定牵引重量，一般在体重的1/8左右。嘱家人每天早晚协助患者被动活动膝关节2次，每次30分钟，以防膝关节强直，急性期过后可做坐起－平躺活动，防止长期平躺卧床发生并发症及髋关节粘连。6?8周床头摄X线片视骨折愈合情况取除固定物。40例Ⅰ?Ⅲ型患者12周后扶拐下床活动，逐渐负重。3例Ⅳ型病例牵引时间为11周，14周后扶拐下床活动，逐渐负重。

1.4治疗结果本组骨折全部愈合。并发压疮1例，采用隔日换药、外用红霉素软膏等治疗痊愈；髋内翻3例，颈干角约105°，稍有跛行；自行取除牵引致骨折延迟愈合1例。其余均恢复良好。

2讨论

2.1老年人骨折特点老年人骨折往往外伤原因不明显，常常被忽视。本组12例伤后10?12天来我院诊治，30例伤后3天来诊，受伤初期由乡村医生首诊，由于基层医生对骨折特点了解不够，又无X线摄片条件而延误诊治。因此，对老年人轻微外伤应加以重视，早诊断、早治疗。

2.2临床表现股骨粗隆间骨折后有髋部疼痛，不能站立或行走，下肢缩短或外旋明显畸形，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折症状较轻。查体可见患侧股骨大粗隆升高，局部有肿胀及瘀斑，压痛明显，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般股骨粗隆间骨折的局部疼痛和肿胀程度比股骨颈骨折明显，前者压痛点多在大粗隆部，后者压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。X线检查可确诊。

2.32.3治疗体会股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多。

a、损伤原因：老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折；由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折；粗隆部骨质疏松，故骨折常为粉碎性型。

b、骨折类型：

根据骨折部位，骨折线的形状及方向，骨折块数目等情况，有多种分法，笔者将粗隆间骨折先分为顺粗隆间骨折与逆粗隆见骨折两大类；一类：顺粗隆间骨折，骨折线的走形方向大致与粗隆间线平行；即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，按照Evan标准分为4型（图22-2-25）

I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。IIIA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。IIIB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。IV型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。二类：骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到底小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片；此外，骨折线经过大粗隆下方，成为横行，斜行或锯齿形，骨折也可能轻度粉碎，为粗隆下骨折。C、症状和诊断：病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走；下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的崁插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微；检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显，叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方，往往需经X线检查后，才能确诊，并根据X线片进行分型。D、治疗：患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危机生命的各种并发症，如肺炎、褥疮和泌尿系感染等；骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况等，分别采取不同方法。而牵引治疗法，适应所有类型的粗隆间骨折，对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者；骨折严重粉碎，不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用，一般选用Russell牵引法，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，易可用胫骨结节牵引Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，对I、II型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐杖下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。对各型不稳定性骨折牵引的要求是：1、牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内翻畸形；2、持续牵引过程中，要保持足够牵引重量，一旦髋内翻畸形矫正后，不可减重太多，需保持占体重1/7-1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形在发展；3、牵引应维持足够时间，一般应超过8-12周，骨折愈合初步坚实后去牵引，才有可能防止髋内翻的再发。此方法的缺点是，膝关节长期处于伸直位，易于发僵，需要很好的康复以恢复膝关节屈伸活动；因此，去牵引后应重点练习膝关节活动，然后用拐杖下地，16周后，患肢才逐步负重。因此，家庭病床牵引治疗老年人骨折，正确指导家庭护理十分重要，早起开始功能锻炼，在家人协助下尽可能屈伸膝关节，每天多次，以防长期卧床造成压疮及其他并发症，牵引时间要持续足够，牵引重量要合适，太轻会增加髋内翻畸形。农村老年人股骨粗隆间骨折采用家庭病床牵引治疗，方便经济，效果良好，值得推广应用。

参考文献：

[1]《实用骨科学》