制约病案信息管理存在的瓶颈及其突破

制约病案信息管理存在的瓶颈及其突破

李祥县张培培

李祥县张培培山东省莒县人民医院276500

摘要病案管理体现着医院的管理水平和医疗水平，文章列举了病案管理中存在的不足，指出了科学有效的对应策略。

关键词病案信息对应策略科学高效

随着我国经济的快速发展，各级各类医院医疗诊断和管理水平也得到了长足的进步。作为医院管理的一个重要组成部分，病案信息管理的高低反映着一个医疗部门的管理水平和医疗水平的高低。应当看到，受传统认识的制约，不少医院病案管理裹足不前，严重制约着医院管理水平和诊疗水平的提高。

一、制约病案信息管理的瓶颈因素

1、病案管理理念滞后病案信息资源是医学信息的主渠道，应用范围和价值日益扩大。病案不只是传统地应用于临床医疗、科研、教学的医学档案文件、资料，它更是指导医院经营管理，评价医院工作质量、效率，进行医疗卫生工作预测和决策的依据。也是卫生行政部门监督、指导医院工作和国家对整个卫生工作决策的重要信息资料的基础。人们对自身健康监测与医疗、社会医疗保险的实施，都要以病案为依据。病案是患者、医院、社会共同使用的资源。受传统观念的制约，一些医院管理者认为病案信息管理可有可无，认为治疗还是靠临床，病案只是一个简单的文字记录，这些也导致医护人员不注重病案的记录，反之也导致病案的价值不高，以至于无人问津。

2、人员专业素质不高病案管理涉及基础医学、经济管理及法律等多学科。病案管理人员必须掌握多方面的知识，才能使病案管理成为医疗信息的"中枢"。而我国现有的病案管理人员，多数没有经过系统培训，人员来源繁杂，人员素质较低。江西、广东、北京对351家医院从事病案管理人员调查分析，其中来自医师的占15.5%、护士占39.7%，其他人员占40.96%；来自病案管理专业学校毕业的仅北京有51人，占3.79%。人员专业素质不高由此可见略见一斑。

3、编写不规范，专业技术不到位据笔者调查发现，不少病案在书写方面存在着严重不足，表现为：（1）首页填写不全。首页作为医疗信息的重要载体，病患可以据此直接地对各医院的医疗业务情况进行比较，首页缺陷势必影响到病患对就医地点的选择和对医院的信任度，在医疗鉴定中，也会给鉴定者留下责任心不强的初步印象。（2）记录过简。一些病案书写人疏于记录，过于简单，重视专科检查记录，对普查内容一笔代过，这为纠纷中的漏诊、误诊留下把柄。（3）记录不严谨。病案书写人不能及时记录病员病情变化及处置情况，靠记忆补记，尤其是抢救记录、术后记录等医疗纠纷争议的焦点部分，往往出现错记、漏记、涂改、刮贴、字迹潦草、自创字等现象，有的甚至自相矛盾（4）告知内容不完善。医务人员自我保护意识欠缺，在与患方家属的谈话中，存在告知内容不全或当时情况记录不清的现象，为纠纷的解决增加了难度。

二、突破病案管理制约的科学策略

卫生部2002年9月颁布的《医院医疗事故管理条例》规定，患者有权复印自己的病历，这给病案管理工作带来了新的机遇和挑战。

1、树立病案管理新理念伴随着医疗卫生改革的不断深化以及信息社会的高速发展,患者法律意识增强，病案作为法律的重要证据，越来越受到人们多方面的重视。从管理者到一线工作人员，都要树立病案管理的意识，重视病案，认识到病案管理的重要性。强化医务人员转换角色意识，把自己放在服务者的行列，强化法制观念，加强自我保护。管理者要通过各种形式的宣传，以案例分析、经验交流等为载体强化病案从业人员的病案意识，认识到正确书写病案是在对患者对自己对医院负责。

2、有法必依、有法必严既要重视病案书写质量，也要重视病案管理的质量。这就需要病案管理法规制度的建立与完善。很多单位，可以说制度是有了，但有的是太空洞而无法落实，有的制度就是来应付检查而根本未执行。必须用制度去严格要求，用实例教育来鞭策，用榜样来引导，使病案管理更趋规范化，科学化。

3、加强病案书写，强化中间环节医疗纠中首先考虑的是医疗行为是否按常规、规范进行，因此病案的书写要科学规范，使病案记录无懈可击确保证据的有效性和证明力。病案书写中要强化环节控制意识，做到客观、真实、准确、及时、完整。首先对病案书写者重点进行规范化培训和岗前教育，病历书写合格后方可进入临床，即使对病案进行修改，也必须保持原有记录真实可辨，并签上姓名和日期。其次，医院要建立监督控制网络，掌握监控方法，明确责任，通过交叉检查，达到相互学习、相互促进的作用。病案进入病历档案前，还要对其进行全方位把关，确保有问题的病历不上架。有问题的在保留原始记录的情况下，另加修改意见并签上修改者姓名和时间。

4、建立高素质管理队伍高素质的病案管理队伍是确保实施病案管理的前提。管理者要高度重视病案人员岗前培训，实行上岗证书制，加强职业道德教育，树立以人为本的理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量。新的形势要求病案管理人员年轻化、知识化、科技化，这就要求医院管理者要区别对待医疗系统人员，给予病案管理者以同级别的待遇，真正调动他们的积极性，为医院的可持续发展做出他们应有的贡献。

5、提高管理的硬件建设病案管理的未来发展趋势表明，知识化、科技化是病案管理的方向，高科技产品在病案管理部门的应用会更加广泛，信息网络化、管理软件的开发利用、光盘储存病案资料，以及作为病案追踪系统的条形码技术将会推广和普及。医院管理者要加大病案信息管理的基础性硬件建设，不断引进新技术、新设备、使病案管理学科走上可持续发展的道路。