无症状心肌缺血的筛查与预警

无症状心肌缺血的筛查与预警

王燕华

王燕华（武汉科技大学医院湖北武汉430081）

【摘要】目的无症状心肌缺血易发生无症状性心肌梗塞和猝死，常规心电图筛查，Holter确诊，预防和减少心血管事件的发生。方法对健康体检中常规心电图异常者中心律失常和ST-T波改变者，进行Holter检查，结果进行对比分析。结果健康体检中，常规心电图异常达20.30%，Holter检查无症状心肌缺血者达4.8%。结论无症状性心肌缺血比有症状性更危险，常规心电图筛查，Holter确诊，对临床早期预警，减少急性冠脉事件的发生，具有重要价值。

【关键词】无症状心肌缺血心电图诊断

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）21-0360-02

无症状心肌缺血又称无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血（ＳＭＩ），是冠心病的一个独立类型，在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。且具有一些潜在的并发症，主要有：①心律失常和心血管意外，②无症状性心肌梗塞，③缺血性心肌病。由于无症状心肌缺血发作时没有不适(胸痛及心肌缺血相关的主要症状)，没有受到医生和患者的重视，因此，无症状心肌缺血是冠心病防治的重点。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年，某高校教职工健康体检2965例，其中男性1573例，女性1392例,年龄22-90岁，平均56岁。

1.2方法常规心电图检查并进行分析。在心电图异常者中以心律失常和心肌缺血临床诊断价值最高，因心肌缺血和严重的心律失常均可导致心脏性猝死。因此将体检异常结果中心律失常和心肌缺血者进一步进行Holter检查，连续记录心脏24h的跳动捕捉心律失常和有症状及无症状心肌缺血的发生，并要求患者详细记录日常活动情况，如起床、吃饭、散步、活动、睡眠及自觉症状。所有测量值均经人工判读并按患者日记做症状对照，结合临床资料，就总平均每分心率，心律失常检出率，sT段压低的临床意义评估。

1.3无症状性心肌缺血的诊断标准：①ST段水平或下斜性压低>1mm(J点后80ms)，②ST段压低性改变持续时间>lmin，③2次ST段水平或下斜性压低性改变发作间隔时间>1min。

2结果

在2965例体检者中，出现心电图异常有602例，异常检出率为20.30%。

排在前３位的异常心电图为ＳＴ-Ｔ改变、传导阻滞和心律失常，检出率依次为6.32%（187例），3.51%（107例），3.16%（94例）。其他窦性心律不齐，左室高电压，心室肥大等共为7.21%（214例）。将体检异常心电图中ＳＴ-Ｔ改变和心律失常者共9.48%（281例）进一步进行Holter检查，Holter检查：无症状心肌缺血者达4.8%（142例）。对照患者日志，如心肌缺血时伴有胸痛、胸闷等相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为无症状性心肌缺血(SMI)。异常心电图总体检出率而随年龄增加有增高趋势。

3讨论

心电图在心血管疾病的诊断中具有重要的价值，因其具有无创、快捷、经济、安全和实用等优点，常为健康体检的必做检查。

心肌缺血在心电图中的表现为ST-T波的改变。无症状心肌缺血和有些严重的心律失常个人感觉并无明显不适感觉。无症状心肌缺血在冠心病中发生率高，远远超过有症状性心肌缺血。李篷报道，无症状心肌缺血占缺血发怍的3／4，由于SMI发作时患者无胸痛或与心肌缺血相关的主观症状，不易被患者感知，心肌缺血发展到一定程度可导致心肌梗死或心脏性猝死，严重威胁患者的健康及生命。心电图可提示心脏是否有功能异常和病变，发现无症状心肌缺血患者并给予积极治疗，对减少心肌梗死及猝死发生具有重要意义。心电图检查对临床早期预警具有重要价值。

Holter可以监测心肌缺血在日常生活中的发生频度、持续时间、严重程度、动态变化、及其与日常生活活动的关系，具有独特的对心肌缺血定位功能，可以在患者动态的情况下监测ST段的位移，可以帮助患者判断活动在多大的情况下容易引起心肌缺血。可以避免无症状性心肌缺血发作后被患者忽略，发现潜在性的心肌缺血，协助临床识别高危病人和低危病人，降低心脏危险事件。对诊断和治疗无症状性心肌缺血具有重大的临床诊断价值。为监测ＳＭＩ的最简单而常用的方法。

SMI的临床意义较心绞痛性心肌缺血更为重要，漏诊的SMI的预后比心绞痛性心肌缺血更差，心肌缺血引发心肌梗死、恶性心律失常以致猝死的重要原因不在于心肌缺血时有无症状，而在于心肌缺血的时间和程度，冠脉病变轻重。SMI患者对疼痛的感觉反应不敏感，心肌缺血在不知不觉中发生、发展，是急性心肌梗死或猝死的先兆，因其症状隐匿，不易引起临床医师及患者的注意。有症状心肌缺血，疼痛症状是向患者发出警告信号，患者可立即采取急救措施，以减少或避免心肌梗死或猝死的发生。故早发现，早治疗可能成为预防心脏急性事件发生的关键。SMI的预后很大程度上决定于能否早期得到诊断和治疗。

检查发现：SMI出现有明显的昼夜规律性，白天高于夜间，尤其是上午6:00—12:00时发生多，且主要集中在6:00一10:00，这种发病的时间规律与急性心肌梗死及猝死发病的时间规律一致；可能与清晨交感神经张力增高，儿茶酚胺及皮质素分泌增加，导致冠脉痉挛及血小板聚集引起局部血液灌注减少密切关联。其次是在下午17：00-19：00缺血发生比较多，在凌晨0：00-6：00缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行。

无症状性心肌缺血的ST-T改变主要发生在从事体力劳动和脑力劳动时，如说话、吸烟、看报及看电视等，也发生在凌晨苏醒后。心肌缺血与年龄增长呈正比，发作频繁者预后不良。

SMI有心肌缺血的客观证据，却没有胸痛表现或缺乏与心肌缺血相关的主观症状可能与下列因素有关：(1)患者心肌缺血的程度较轻，范围较小，持续时间较短，尚未达到疼痛阈值；(2)糖尿病引起周围的自主神经损害，感觉系统异常，使中枢神经系统不能正常感受因为缺血而导致的痛感；(3)内非肽增加，内源性镇痛物质增高，降低了中枢神经对于疼痛的敏感性；(4)一些非心脏因素，例如患者的精神异常紧张、患者的个性特点、社会环境、文化程度等，以及心脏的传人痛觉出现异常所致。（5）与“心肌顿抑”和“冬眠心肌”有关，此现象可对低灌注心肌需氧减少，使心肌供需失衡的概率降低。可起到限制心肌缺血坏死、促进侧支循环形成、对心肌产生保护。

除心肌缺血外，ST-T的改变还可见于：心肌炎、左室肥厚、高血压、、束支阻滞、预激综合征、贫血、低血钾、自主神经功能紊乱、内分泌紊乱、过度换气、吸烟、体位改变、饱餐、药物等影响，女性更年期雌激素开始分泌不足，出现心血管舒缩功能障碍、神经内分泌功能失调的临床症侯群，表现交感神经兴奋症状伴以心电图ＳＴ-Ｔ改变及各种心律失常。刘圣兰等认为患者更年期综合症后引起心电图异常均为非器质性改变。应用常规心电图筛查，Holter确诊时，要预先排除以上诸多因素，减少伪阳性。另外，部分受检者是心血管病患者，正在服用药物，而对这部分人的病史采集不详，致使没有被检出。

高校教职工是心血管疾病的高发群体，定期的教职工常规心电图，Holter检查，使缺血发作时无心肌缺血相关的症状和体征的SMI具有了心肌缺血的客观证据，无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素，如高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。可以对低危患者行药物治疗，而对高危患者则需要采取更为积极的治疗方案如心脏支架，冠脉搭桥术等以改善预后。所以，常规心电图筛查，Holter确诊，对由SMI诱发的无痛性心肌梗死和心律失常导致的心性猝死具有预警作用。是SMI最简单实用的无创性检测技术，对临床诊断、治疗和评估预后具有重要意义。

参考文献

[1]蔡军.无症状性心肌缺血的动态心电图分析[J].实用医技杂志，2011，18(7)：760-761.

[2]李篷.动态心电图检测无症状心肌缺血临床分析.江苏医药，2003，29(4)：309.

[3]郭继鸿，张萍.动态心动图学[M].北京：人民卫生出版社，2003：630—632.

.[4]曾秉杰.66例无症状心肌缺血临床报道分析[J].中国医药指南，2011，9(16)：140.

[5]黄东.冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图研究[J].当代医学杂志，2009，15(2)：36.

[6]刘圣兰，夏和凤.更年期妇女患病前后心电图异常的探讨分析[J].中外健康文摘，2011,08(32)：246.