经桡动脉行冠状动脉造影并发前臂血肿及正中神经损伤1例

经桡动脉行冠状动脉造影并发前臂血肿及正中神经损伤1例

薛社亮翁伟进蔡高军师干伟马春燕卢伟宋艳斌

薛社亮翁伟进蔡高军师干伟马春燕卢伟宋艳斌(常州市武进人民医院江苏常州213002）

病例

患者女性，69岁，因“活动后胸闷、气喘二月余”入院。有“高血压、胃溃疡”病史。快步走、上楼两层以上有胸闷、气喘，伴心悸、下肢浮肿。入院后查冠脉CTA示：左冠前降支近中段软斑块形成，伴管腔中-重度狭窄约70-80%。建议行冠状动脉造影术（CAG）明确诊断。手术经过：2%利多卡因局部侵润麻醉，采用seldinger法穿刺右侧桡动脉，成功后置入6F血管鞘，沿鞘管注入硝酸甘油200mg、肝素3000u。沿导丝送入5F多功能导管至左冠开口，多体位造影见左前降支近段30%左右狭窄，近中段局限性狭窄病变达90%。对前降支病变处行PCI术，置入3.0×19mm贝朗支架一枚，球囊加压扩张后造影见支架内残余狭窄<10%，结束手术，拔除鞘管。当即发现患者肘关节下方约3cm处有一大小约4.0×4.0cm血肿，加压包扎后患者安返病房。术后常规予拜阿司匹灵、波立维口服抗血小板，速碧林皮下注射抗凝治疗。右上肢肿胀处弹力绷带持续加压包扎，观察48h，肿胀未有明显缓解，右前臂多处青紫，右手诸指伸屈活动存在、但有活动受限，桡侧三指指腹麻木，桡动脉搏动存在，末梢血运良好，皮温好，请骨科会诊，建议予脱水、营养神经治疗。术后第二天右上肢动脉B超提示：右上肢可疑动脉瘘。遂停用抗凝药物，对可疑动脉瘘处局部加压，术后第四天右上肢动脉B超：与前比较未见明显反向血流频谱。同日行右上肢肌电/诱发电位检查，EMG：右侧拇短展肌、右侧伸指总肌放松状态时未见正尖、纤颤电位，重收缩时右侧拇短展肌运动单位电位呈单纯相。MCV：右侧正中神经运动诱发电位肘部未引出。请神经科会诊，考虑为正中神经肘窝下方受压可能。继续予脱水消肿、营养神经治疗。10天后复查肌电/诱发电位：EMG：右侧拇短展肌放松状态时未见正尖、纤颤电位，重收缩时运动单位电位稍减少。MCV：右侧正中神经运动诱发电位异常。SCV：右侧正中神经感觉诱发电位未引出。半月后，患者右上肢肿胀明显好转，仍遗留右手桡侧三个手指麻木。再请骨科会诊，不排除右侧腕管综合征引起的正中神经损伤，遂行右腕管切开减压术+正中神经松解术。术中见：正中神经明显水肿，增粗，但未见明显卡压的痕迹。松解正中神经外膜，并向正中神经内注射少量地塞米松注射液。直接缝合皮肤。术后三个月随访，患者仍遗留桡侧三个手指麻木感，各手指活动自如。

讨论

1989年CampeauL[1]首次经桡动脉行冠脉造影，1993年法国的KiemenijF[2]经桡动脉途径行冠状动脉支架植入治疗，至今经桡动脉途径（TRA）行冠状动脉介入治疗已在国内开展并取得广泛应用。经桡动脉途径手术与经股动脉途径比较，患者更早下床活动，更舒适，住院时间短，花费更少。一项包括3224个病人的荟萃分析[3]提示：主要心血管不良事件两者相当，TRA的穿刺部位并发症、平均住院日、住院总费用少于后者，相对地，TRA的穿刺失败率高于后者，但在1999年以后，随着桡动脉穿刺技术的熟练，其成功率已经和经股动脉途径没有差别。经桡动脉途径行冠状动脉介入诊疗，常见的穿刺并发症有：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂张力性血肿等。本例病人无凝血功能功能障碍，术后即刻发现前臂血肿，次日B超亦证实有动脉瘘，考虑为桡动脉或其小分支管壁破裂出血。导致动脉损伤的原因有：1、皮肤切开不充分造成鞘管端部损伤，从而损伤桡动脉；2、桡动脉细小或痉挛，鞘管送入困难，从而损伤桡动脉；3、导丝穿入组织间隙或小分支，造成组织渗透及血肿。前臂血肿应该积极加压压迫，并注意手指末端的血供以避免挤压综合征，本患者发现前臂血肿后，即予弹力绷带加压包扎，观察桡动脉搏动良好，无前臂肌肉苍白、疼痛、坏死，但出现正中神经损伤，感觉功能减退表现，考虑血肿压迫正中神经所引起。正中神经发自臂丛内、外侧束，两根夹持腋动脉，后沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝，穿旋前园肌后于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。正中神经臂部损伤后表现为：1、因鱼际肌萎缩而手掌显平坦，呈现“猿手”。2、运动障碍：屈腕能力减弱，前臂不能旋前，拇、食和中指不能屈曲，拇指不能作对掌动作。3、感觉障碍以拇、食、中指末节皮肤最明显。正中神经损伤可以表现为感觉及运动障碍单独或合并出现。本患者神经肌电图提示右侧正中神经运动诱发电位肘部未引出，故考虑为正中神经肘下损伤，与前臂血肿部位一致，亦证实血肿压迫导致了神经损伤。当正中神经在肘部受损，仅出现感觉功能障碍时，应注意与腕管综合征相鉴别，后者系正中神经在腕管中受压而出现的一系列临床综合症状，多因(1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）；(2)腕部骨折或损伤；(3)腕管内占位性病变；(4)腕部感染；(5)风湿或类风湿等引起。本患者后期曾在骨科诊断为“腕管综合征”，并行右腕管切开减压术+正中神经松解术，但术中并未见正中神经明显卡压的痕迹，经松解正中神经外膜，术后三个月随访，患者仍遗留桡侧三个手指麻木感，亦不支持腕管综合征诊断。本病例具有以下提示作用：1、经桡动脉途径行介入诊疗，应选择合适内径的导管及鞘管，造作轻柔细致，避免损伤动脉管壁，在送管存在阻力时，可作局部造影观察；2、出现前臂血肿和，应积极在出血处局部加压包扎，并密切观察桡动脉搏动及有无肌肉、神经受损表现，神经肌电图可协助判断神经损伤的部位及性质。

参考文献

[1]CampeauL.Percutaneousradialarteryapproachforcoronaryangiography.CatheterCardiovascDiagn1989;16:3-7.

[2]KiemeneijF,LaarmanGJ.Percutaneoustransradialarteryapproachforcoronarystentimplantation.CatheterCardiovascDiagn1993;30:173-178.

[3]AgostoniP,Biondi-ZoccaiGGL,BenedictisML,RigattieriS,TurriM,AnselmiM,etal.Radialversusfemoralapproachforpercutaneouscoronarydiagnosticandinterventionalprocedures:systematicoverviewandmeta-analysisofrandomizedtrials.JAmCollCardiol2004;44:349-356.