两切口悬吊腹腔镜阑尾切除术的配合

两切口悬吊腹腔镜阑尾切除术的配合

叶蕾胡超群

叶蕾胡超群

（武汉市儿童医院手术室430016）

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）28-0197-02

我院自2011年4月—2012年2月采用了将常规的“三孔、四孔法”改良为“两孔经脐悬吊腹腔镜阑尾切除术”，顺利完成了41例阑尾切除术。两孔经脐仅仅利用了天然的脐轮作为孔道，免除了腹部切口，使术后腹部不留疤痕，达到了美容的效果。术中注意了安全管理及手术的配合。其医疗效果安全可靠，充分体现了手术的微创。现介绍如下：

1临床资料与手术经过

1.1一般资料

本组41例，男24例，女17例。年龄1.5～17岁，（6.3±5.1）。急性单纯性阑尾炎25例，化脓性阑尾炎14例，慢性阑尾炎2例。术后住院4-5天治愈出院

1.2手术经过

气管插管全麻，患儿平卧位，脐环右上缘1个0.5ｃｍ切口，建立人工CO2气腹，气腹压力8～12ｍｍＨｇ(1.06～1.60ｋＰａ)，插入外径5.5ｍｍtrocar，脐环左下缘一个0.5ｃｍ切口，插入外径5.5ｍｍtrocar，内分别置腹腔镜（德国Storz）、无损伤钳或持针器或超声刀，两个trocar平行对向阑尾处（见图1）。探查腹腔内脏器，并沿结肠带向盲肠顶端找到阑尾，从右下腹壁将2-0带针丝线刺入腹腔，丝线尾部留在腹腔外，便于后面打结及牵引（见图2）。于阑尾根部近结肠侧（在距盲肠0.5cm处），缝合阑尾根部浆肌、利用操作钳与尾部留在腹腔外的丝线打结并牵引，将阑尾提起显露系膜，带针2-0丝线缝扎阑尾，用超声刀紧贴阑尾切断系膜，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，阑尾残端用超声刀电灼。另外从腹壁穿入4-0带针丝线并利用腹壁外的线尾和操作钳完成荷包缝合、打结、包埋阑尾残端（见图3、图4），完成阑尾切除术。

1.3手术结果

手术时间20～45min(28.6±10.5min)，术后排气时间4～12ｈ(10±4.5ｈ)，术后住院4-5天。术后切口全部一期愈合，无近期并发症。随访１～８个月，切口愈合良好，未见明显瘢痕，脐部外形好。

2术中安全管理

由于患阑尾炎的小儿，在术前需要禁食，加之患病后消化道的不适症状造成的不能进食和进食后出现的呕吐等所致的不同程度水与电解质紊乱，酸碱平衡的失衡，因此术前一定要建立好静脉通道，根据医嘱快速补液，纠正水、电解质的紊乱，使病人生理状况处在较平稳的状态接受手术。由于本组儿童的年龄跨度为1.5～18岁，我们采取了根据年龄及病情选择不同型号的静脉留置针，穿刺静脉，以确保靜脉输液通畅，并根据病情调节输液速度，严密观察生命体征变化。

由于小儿腹腔镜手术存在着人工气腹的建立，气腹所致的腹内压力增高和二氧化碳吸收作用，可引起一系列的应激反应，这种病理生理反应取决于小儿生理特点，例如小儿的呼吸作用主要是靠膈肌的升降来维持腹式呼吸，当腹腔冲入二氧化碳时限制了膈肌的运动，限制了小儿的主要呼吸形式——腹式呼吸。所以行腹腔镜手术时，在满足术野暴露的情况下，气腹压力越低，对患儿的生理影响越小。所以小儿腹腔镜一定要严格控制气腹压力及流量，年龄越小，相对设置的压力越低，病情越重，开始建立气腹的二氧化碳流量速度相对要慢。

根据病情做好手术配合等各项工作

3手术配合

3.1术前准备

3.1.1病人准备：择期手术术前一日到病房，如遇急诊手术，手术

前半小时到病房，了解患儿术前一般状况，并做好术前宣教，向患儿及家属介绍腹腔镜手术的特点，以减轻或消除患儿心理障碍，争取患儿家属的理解与合作。

3.1.2仪器设备的准备：术前30min将腹腔镜仪器设备调制备用状态，包括摄像机监视系统、冷光源系统、二氧化碳气腹装置等。接通各设备电源，检查仪器设备是否处于正常工作状态；将二氧化碳气体与气腹机连接，根据患儿的年龄体质设置气腹压力，通常气腹压力设定在8～12mmHg；将仪器设备置于患儿的右侧。

3.1.3超声刀的准备：接通电源，将功率调制3～5之间，并设为手控状态备用

3.1.4手术器械的准备：

3.1.4.1腹腔镜器械的准备：气腹针，阑尾trocar一套（10mm，5.5mm×2），光纤，气腹管，5mm30°镜头，摄像头连接线，3M透明膜保护套一副，腹腔镜肠钳、分离钳、剪刀、持针器、5mm超声刀各一把，吸引器头一副。

3.1.4.2常规器械及用物：备阑尾切除基础器械一套，另备尖刀片、2-0，4-0爱惜康针线、并将2-0，4-0爱惜康针弧度扩大备用、医用胶、3M粘贴膜、手套、巾、手术衣。

3.2巡回护士的配合：

a)协助麻醉医生做好麻醉诱导及气管插管，将患儿置平卧位，将臀部用软垫垫高同腹部水平，暴露手术野并加以固定松紧适宜，调节室内光线。b)与洗手护士共同仔细清点器械、敷料、针线数目等，并认真填写手术器械清点单。c)连接手术台上、下仪器接头，打开监视器、视频转换器、冷光源等开关，将光源由小调至适宜亮度，并对白至显示器显示ok为止。术中保证手术台上所需的用物。d)术中随时观察患儿生命体征变化，发现异常随时与麻醉医生联系。

3.3洗手护士术中配合：

a)常规消毒铺巾后，将冷光源导束、视频转换器线、气腹管用纱布捆绑后固定与手术铺巾上，超声刀连接固定在床头敷料上，以防滑落，并将其台下接头递交巡回护士连接。b)递组织钳持活力碘棉球再次消毒脐部。在脐轮左下右上侧用11号尖刀刺入皮肤内，分别做长约0.5cm的戳口；递布巾钳两把，分别在脐轮两侧提起皮肤；从右上侧切口处行气腹针穿刺，用注射器空筒盛满生理盐水与气腹针相连，打开通气阀门后，液体如流畅地进入腹腔说明穿刺成功，立即连接气腹装置并充气。此时应观察充气情况，开始以低速进气，待气腹内压力达到满意后，调至自动补气状态。c)气腹建立后，递5.5mm套管针两套分别在脐轮左右两侧戳口置入。左侧trocar插入操作钳，右侧trocar插入30°镜头，使用镜头前用活力碘棉球擦拭镜头，用干纱布蘸干后使用。两个trocar平行对向阑尾处探查腹腔内脏器，并沿结肠带向盲肠顶端找到阑尾，递2-0带针丝线从右下腹壁刺入腹腔，丝线尾部留在腹腔外，便于后面打结及牵引。于阑尾根部近结肠侧（在距盲肠0.5cm处），缝合阑尾根部浆肌、利用操作钳与尾部留在腹腔外的丝线打结并牵引，将阑尾提起显露系膜，带针2-0丝线缝扎阑尾，换递超声刀紧贴阑尾切断系膜，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，阑尾残端用超声刀电灼。另外递4-0带针丝线从腹壁穿入并利用腹壁外的线尾和操作钳完成荷包缝合、打结、包埋阑尾残端，完成阑尾切除术。搜集切除的阑尾，做好标本的保管和送检。术毕清点器械、纱布、缝针无误后，放出残气，拔出trocar，关闭各仪器。脐部两孔用医用胶粘合，用3M粘胶粘伤口，用酒精纱布垫于伤口上，再粘透明敷贴。d）将用过的所有腹腔镜器械用专用溶酶浸泡后，洗净，擦干，高温灭菌消毒后备用。不耐高温器械用过氧化氢低温消毒后备用。

4讨论

4.1脐部双切口是利用了天然脐轮作为手术通道，采用悬吊免除了腹部手术切口，减少了损伤，节省了时间，达到了美容的效果。由于腹腔镜手术是利用高科技的多样精密医疗仪器和器械，术前手术间的整体布局和仪器的合理摆放，妥善的连接，正确的安装，适合的参数选择是手术顺利进行的重要保证；器械的清洗、消毒、保养是防止伤口感染，预期愈合的重要措施；术中密切的配合，娴熟的技术是缩短手术时间的基础。因此我们必须认真做好术前评估，术前准备，术中配合，最终达到医疗安全的结果。

4.2完美的微创美容手术是外科学永恒的追求。两孔经脐悬吊腹腔镜阑尾切除术则体现了这种理念。随着NOTUS的开展，脐形态将会越来越受到重视，Craig[1]把脐分成五型：T型、卵圆型、垂直型、水平型和扭曲型，其中T型脐和垂直型脐最具吸引力。结合国内学者观点[2]，我们认为男性应设计成圆形或卵圆形、有脐檐则应设计在下缘为美；女性则应设计成卵圆形或纵形无脐檐为好。在本组我们采用的脐部切口基本不影响外观，通过对切口的对合，可以尽量把脐部设计为卵圆形，体表切口更小更少甚至无切口（无瘢痕）[3]，两孔经脐悬吊腹腔镜阑尾切除术就达到了美容效果（见图5），满足了病人的心愿。

总之，小儿腹腔镜手术要根据小儿各年龄段的生理特点做好手术中各患儿的安全管理，积极主动配合手术，注意无菌操作使病人安全顺利完成手术

参考文献

[1]CraigSB，FallerMS，PuckettCL.Insearchoftheidealfemaleumbilicus[J].PlastReconstrSurg，2000，105⑴：389-392.

[2]万小毛，王梅香，程辉龙.脐形态学调查及其意义.中国临床解剖学杂志.2008，26(1)：41-43.

[3]段栩飞，周诗琼，卞红强，等.经脐孔腹腔镜辅助下小儿阑尾切除术.中国微创外科杂志.2008，(2)：160-161.