浅谈肠瘘患者的外科护理

浅谈肠瘘患者的外科护理

曹金萍

曹金萍(黑龙江省七台河市七煤医疗中心铁东医院154600)

【中图分类号】R657.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0331-03

【摘要】目的浅谈肠瘘外科护理。方法配合治疗进行护理。结论肠瘘病人由于较长时间未能正常饮食及手术切除部分肠段，消化吸收功能有所减退，故开始进食速度以低脂肪、适量蛋白质、高糖、低渣饮食为主，随肠功能恢复，可逐步增加蛋白质与脂肪量。指导病人如果出现下列症状，如持续性发热，体温超过38.5℃，腹部异常疼痛、腹胀等，应及时就医。

【关键词】肠瘘外科护理

肠瘘是指肠与其他器官或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘有内瘘和外瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通者，称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其他空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胃结肠瘘、直肠膀胱瘘等。内瘘的症状与治疗根据所穿通的不同的空腔脏器而异。肠外瘘主要是手术后并发症，也可继发于创伤、炎症、感染等。下面将肠瘘患者的外科护理报告如下。

1肠瘘的分类包括

1.1按瘘发生的原因可分为先天性、病理性、创伤性。

1.2按肠瘘的病理形态可分为管状瘘、唇状瘘、完全瘘(也称断端瘘)。

1.3按肠瘘走向可分为肠外瘘、肠内瘘。

1.4按瘘管所在位置可分为高位瘘(如胃肠吻合口瘘、十二指肠和空肠上段瘘)、低位瘘(如空肠下段瘘、回肠瘘和结肠瘘)。

随瘘位置的高低而不一，相比较而言，高位肠瘘的全身性病理生理变化较大，水、电解质的丢失和紊乱较严重；低位性肠瘘则以继发性感染较为明显，而水和电解质丢失很少，很少引起严重的代谢紊乱。

1.4.1水、电解质及酸碱平衡失调：高位肠瘘时，每日丧失的肠液量可高达7000ml，若未能得到及时补充，病人很快出现脱水、低血容量性休克和循环衰竭。在体液丢失的同时伴有电解质的丢失，若丢失酸性胃液，则电解质的丢失主要是氢离子和氯离子，可产生低氯低钾性碱中毒；若丢失大量碱性肠液，则以钠、钾和碳酸氢根离子的丢失为主，常引起代谢性酸中毒。

1.4.2营养不良：肠液丢失的同时伴有大量消化酶和蛋白质的丧失，加上炎症和创伤的额外消耗，将导致严重的负氮平衡。病人体重急速下降，发生贫血、低蛋白血症、多器官功能障碍，甚至伴发恶病质而死亡。

2护理评估

2.1健康史有无腹部手术外伤或手术史。若系手术并发症，则需要了解手术情况及肠瘘发生后的治疗经过和效果。了解病人的体重及营养情况，评估病人是否存在营养不良，以确定病人能否接受范围大、创伤大的手术。

2.2临床表现腹部手术后一周左右，病人出现腹膜炎、腹壁瘘口、全身脓毒症和水、电解质酸碱失衡的症状和体征。

2.2.1局部表现

1)腹膜炎症状和体征：一旦肠瘘发生，即有局限性或弥漫性腹膜炎，病人出现腹痛、肌紧张及反跳痛。

2)腹壁瘘口：是肠外瘘的主要表现，可有一个或多个，系腹腔内脓肿穿破切口或引流口所形成。创口内可见脓液、消化液和气体流出。腹部手术后腹腔引流管若引流出黄绿色液或大量气体，要警惕是否有肠瘘的发生。严重的肠外瘘可在创面直接观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜及大量肠内容物流出。

3)瘘口周围皮肤受累：尤其是高位肠瘘，漏出肠液中含有大量消化酶，对皮肤组织有很强的腐蚀性，常引起瘘口周围皮肤潮红、糜烂和轻度肿胀，部分病人可发生感染、脓痂、溃疡或出血，感觉疼痛难忍。

2.2.2全身表现：主要表现为精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱，并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症表现。若病情得不到及时控制，最终发展为多系统、多器官功能衰竭。

2.3辅助检查

2.3.1实验室检查

1)血常规：可见血清蛋白值、红细胞计数下降，而白细胞计数及中性粒细胞比例升高，严重感染时，出现含中毒颗粒的白细胞并有血小板计数下降。

2)肝功能检查：肝酶谱及胆红素升高。

3)血清电解质：可有低钾、低钠等血清电解质紊乱的表现。

4)血清蛋白质和免疫指标：反映营养状态的血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平和总淋巴细胞计数下降。

2.3.2特殊检查

1)口服染料：口服或胃管内注入亚甲蓝后，定时观察，记录亚甲蓝从瘘口排出的时间和量，并据此粗略判断瘘的部位和瘘口大小。

2)瘘管组织活检：明确有无结核、肿瘤等病变。

2.3.3影像学检查

1)B超及CT检查：有助于发现腹腔深部脓肿、积液和占位性病变。

2)瘘管造影：适用于瘘道已形成者，有助于明确瘘的部位、大小、长短、走行及腹腔范围，同时还可以了解与肠瘘相关部位肠襻的情况。方法：将稀释的造影剂通过插入瘘口的引流管或直接注入瘘道内，待显示有关结构时摄片。

3)胃肠道钡剂造影：可了解全消化道的情况，尤其是瘘远端肠管有无梗阻、占位性病变等。

2.4治疗原则纠正内稳态失衡，控制感染，加强瘘口护理，重视营养支持，维护重要器官功能和防治并发症。

2.4.1全身治疗

1)控制感染：是挽救生命的关键，主要包括充分引流腹腔内肠液和渗液，全身应用抗生素。

2)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据出入液量，监测血电解质及血气分析结果，及时调整和补充液体、电解质。

3)营养支持：早期以完全胃肠外营养为主。待腹膜炎得到控制、肠功能恢复、漏出量减少和无肠道梗阻时，即可给予肠内营养。

2.4.2局部治疗

1)充分负压引流：经手术或瘘管放入双套管行负压引流，促使局部炎症及水肿消退，组织修复，瘘口逐渐收缩由大变小，管状瘘多可愈合。

2)堵塞瘘道：感染控制后，在瘘道内放置硅胶片或乳胶片等，使肠液不再外流，病人既可经口进食补充营养，又利于全身情况的改善。

3)手术治疗：待感染控制和营养状况改善后，可考虑手术。①手术适应证：唇状瘘伴有肠梗阻；管状瘘已上皮化或瘢痕化；特异性病变；多个瘘存在等。②手术方式：根据肠瘘位置、病变情况选择不同的术式。a．肠段部分吻合术：切除瘘管邻近已有病理改变的肠襻后行肠吻合术，最常用。效果好，可根治肠瘘，适用于空回肠和结肠的肠外瘘。b．肠瘘局部楔形切除术适合于瘘口小、肠壁周围组织正常者。c．肠瘘旷置术：瘘管近远端做短路手术，适合于肠瘘口大、情况复杂、肠液流出量多、局部感染严重、肠外和肠内营养难以长期维持又不能耐受一次性彻底手术者。可待病人情况好转后再切除旷置肠段。d．小肠浆膜补片覆盖修补术。

2.5心理、社会因素病人有否因病程长、工作和生活受到影响、家庭经济负担增加、担心疾病的预后而感到焦虑不安，有否因肠内容物不断流出刺激皮肤并引起破损而感到非常痛苦，有否因治疗时间长、效果欠佳而对治疗失去信心，家庭成员能否给予足够的心理支持。

3护理问题

3.1营养失调低于机体需要量，与肠液大量外漏、炎症和创伤等所致的高消耗、消化道的吸收功能降低有关。

3.2有体液不足的危险与禁食、肠液大量外漏有关。

3.3皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤受消化液腐蚀有关。

3.4焦虑与疾病病程长、久治不愈有关。

3.5自我形象紊乱与瘘口流出物有异臭难以进行常规的工作和生活有关。

3.6知识缺乏缺乏肠瘘治疗、康复方面的知识。

3.7潜在并发症腹腔感染、腹腔内出血及肝、肾功能障碍。

4预期目标

4.1病人营养状况得到改善和维持。

4.2病人体液平衡得到维持。

4.3瘘口周围皮肤得到保护。

4.4焦虑程度减轻。

4.5病人能够面对现实，自信心恢复。

4.6病人能够自述肠瘘的自我护理程序并积极配合治疗和护理工作。

4.7并发症被及时发现和处理。

5健康教育

5.1指导病人进食。肠瘘病人由于较长时间未能正常饮食及手术切除部分肠段，消化吸收功能有所减退，故开始进食速度以低脂肪、适量蛋白质、高糖、低渣饮食为主，随肠功能恢复，可逐步增加蛋白质与脂肪量。

5.2鼓励病人进行床上被动和主动活动。先开始被动性肢体活动，如按摩四肢、肢体伸屈运动，指导病人做深呼吸，随着体质的恢复，直到病人自行床上活动，并逐渐增加活动量。若腹部伤口愈合，无其他制动因素，可指导病人早期离床活动。腹腔双套管冲洗期间，可暂将腹腔冲洗液和负压吸引器关闭，鼓励病人下床活动，待病人上床后再继续进行腹腔冲洗。

5.3指导病人如果出现下列症状，如持续性发热，体温超过38.5℃，腹部异常疼痛、腹胀等，应及时就医。

参考文献

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