论临床医学中对肝硬化腹部影像学的诊断

论临床医学中对肝硬化腹部影像学的诊断

王崇礼李学军李申平

河北省张家口市陆军第81集团军医院王崇礼李学军李申平摘要：肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。影像学检查能较好地反映肝脏的形态、结构变化与继发改变，是诊断与评价肝硬化的重要手段。

关键词：肝硬化诊断影像学临床

临床医学中，肝硬化(hepaticcirrhosis)是常见的慢性进行性弥漫性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，从而导致肝小叶结构和血管解剖的破坏。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。肝硬化是消化系统常见病，并发症的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年来酒精性肝病比例有上升趋势。肝硬化按病理形态又分为小结节型、大结节型、大小结节混合型。门脉性肝硬化主要病因有慢性肝炎、酒精中毒、营养缺乏和毒物中毒等，主要属小结节型肝硬化，结节最大直径不超过1cm。坏死后肝硬化多由亚急性重型肝炎、坏死严重的慢性活动性肝炎、严重的药物中毒发展而来，属于大结节和小结节混合型肝硬化，结节大小悬殊，直径为0.5----1cm，最大结节直径可达6cm。

1影像检查目的与方案

1.1影像检查目的：影像学检查是诊断疾病的主要手段之一，由于其方便易行且无创伤性而得到广泛应用。目前，在肝病诊断中主要应用的影像学检查手段包括X线、B超、CT扫描、磁共振（MRI）等。影像学检查能较好地反映肝脏的形态、结构变化与继发改变，是诊断与评价肝硬化的重要手段。X线钡剂：发现食管静脉曲张。超声、CT、MR检查：评价肝脾大小、形态、静脉曲张及腹腔积液情况。

1.2影像检查方案

此次研究的对象均为近年来我院收治的的肝硬化确诊病例，120例肝硬化确诊患者，收治时间为2015年8月-2018年08月，将其设为观察组。其中男性为87例，女性为33例；年龄在20岁-72岁，平均为43.0±1.5岁。对确诊患者影像学检查进行收集，符合1984年南宁会议的诊断标准。

超声虽在显示肝硬化病理改变方面无明显优势，但因其无辐射、操作方便、检查费用低、患者易接受等优点，是临床检查肝硬化的首选影像手段。

CT反映肝、脾的形态、密度及结构的变化。CT增强扫描还可以清楚显示肝门静脉高压的侧支循环。

MRI比CT、超声更易于显示肝细胞再生结节及周围的网状纤维。增强MRI动态扫描有利于显示再生结节恶变，有利于早期准确诊断。

2影像诊断

2.1B型超声波在肝病诊断中，B型超声波检查尤其是多普勒B型超声波检查被广为采用。由于该项检测具有开展无条件要求、无创伤性、价格低廉、检查方便、结果迅速、可重复检查，对于因此广为患者接受。B超检查，可提供肝脏位置、大小、形态和病变位置、大小、形态、性质改变等信息，如肝脏上抬或下坠、肝肿大或萎缩、畸形或错构异位，肝内病变性质如局限性或弥漫性、液化或钙化等，对于肝内局限性病变如肝内结石、肝内钙化、肝囊肿（单纯性、多囊肝囊肿）、肝及肝周边脓肿、肝外伤性血肿、肝内良性肿瘤、肝内恶性肿瘤，肝内弥漫性病变如脂肪浸润、脂肪肝、肝硬化、血吸虫病、瘀血肝等，B超检查基本上能解决普查中肝癌的早期发现，但有时会遗漏肝脏膈面的肝癌。另外，门静脉、胆管及胆囊、腹水、脾胰B型超声波检查尤其是门静脉与脾静脉B型超声波检查还间接提供肝脏病变的信息。而多普勒B型超声波检查还提供肝脏血流信息，为肝脏疾病诊断提供重要价值的信息。此外还可借助B型超声波检查对病变位置位进行定位，肝穿刺取样以确诊和肝病治疗性囊肿、脓肿穿刺引流及肿瘤介入治疗。但B超诊断的正确度和B超医师的经验、技术和责任心密切有关。

肝大小、形状及回声改变：肝硬化早期可见肝大，实质回声致密，回声增强增粗。晚期肝缩小，肝表面显示粗大点状或斑状。

肝硬化时由于缩小变形和肝组织再生或纤维化，而使肝静脉显示不佳。根据肝门静脉和脾静脉颈线的测量可推测肝门静脉高压症的存在。

腹腔积液：为带状无回声区，少量腹腔积液即可显示出来，而此时临床上难以发现。

2.2X线

X线食管钡剂造影检查，主要用来检查胃食道有无静脉曲张，以判断慢性肝病是否伴有门静脉高压症。食管静脉曲张表现为食管黏膜增粗，扭曲呈蚯蚓改变。主要通过钡剂造影观察食管、胃部静脉曲张的X线诊断。当病人出现门静脉高压时，由于食管静脉和胃部侧支静脉发生曲张．而通过病人服钡剂在X线下就可以造成透明的充盈缺损阴影、明显的静脉曲张在X线照片上就很容易显示出来。对于食管静脉微小的曲张和胃静脉曲张在很大程度上要依靠X线检查的方法和技巧，否则较难发现。只有当食管充满钡剂而扩张时．明显的静脉曲张可以在食管壁上出现充盈缺损。由于直立时食管的蠕动和重力的作用．静脉曲张不易显示出来，所以检查食管静脉最好先卧位。食管静脉曲张常见于下1/3部位。旱期静脉曲张表现为黏膜皱襞增宽或迂曲，管腔边缘不平，有多数小凹陷或锯齿状阴影，有时出现小气泡样充盈缺损。晚期食管静脉曲张表现为钡剂在黏膜上分布不均匀而出现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽，管腔边缘凹凸不平。胃底静脉曲张多发生在贲门及胄底部。病人服钡剂后先直立位后俯卧位及仰卧位X线照片，然后经鼻管注入空气200-300ml，再照不同角度的胃部X线照片。吞钡检查可见胃底部黏膜皱襞迂曲，增粗及不规则。在胃底部出现圆形透明区，似气泡样阴影。

2.3CT

CT检查虽然花费昂贵，但在肝癌和脂肪肝的诊断中具有重要的意义，CT对肝内肿瘤的性质区分、以及肝癌发生的位置、与临近组织的关系、有无淋巴转移等有很大的价值，故医师在选择对肝癌病人的治疗方法时常需病人做此项检查，但需注意的是注射入人体内造影剂有时会引起过敏。CT扫描对脂肪肝的诊断也具有重要价值，肝/脾CT值的比例小于1时，即可诊断为脂肪肝。可检查肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。

通常表现为肝体积缩小和肝比例失调，肝边缘呈锯齿状改变。

肝硬化肝实质密度可无明显改变。如伴有脂肪侵润，则表现为平扫时肝实质内弥漫分布的高密度影和低密度区域相同，增强后肝密度可均匀或更不均匀。

严重肝硬化患者可见门脉主干增粗及侧支循环开发，常位于食管下端、胃底喷门区域和脾门附近。平扫为团状或结节状软组织影，增强后增粗的静脉强化明显。

3.4MRI

在肝病诊断中的价值不如CT扫描，且价格十分昂贵。只有在肝癌诊断中通过CT扫描难于明确时才进行MRI检查。

肝的外形和轮廓与超声、CT显示的改变一致。

肝的信号可均匀或不均匀，MR的重要价值在于能显示再生结节，其在T1WI上呈等或稍高信号，T2WI呈等或稍低信号，无包膜。弥漫分布的再生小结节呈短T1信号，增强后为边界清楚的低信号灶，如出现动脉早期强化，提示再生结节恶变。

MRI可显示肝门静脉及侧支循环情况，CE-MRA显示更加清晰直观。

3结合临床

3.1有慢性肝病史早期肝硬化临床表现不明显，可以无症状或仅有轻微的症状，如乏力、食欲差、消化不良、恶心、呕吐、右上腹痛、腹泻等。晚期可出现肝功能减退和门脉高压症临床表现。

3.2肝功能临床表现清瘦乏力、营养状况差、食欲缺乏及凝血功能障碍等。

3.3门脉高压症临床表现包括食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹腔积液形成、脾大等，食管静脉曲张破裂可导致致命性大出血。

3.4实验室检查肝功能实验常有阳性发现，如转氨酶增高，血清白蛋白进行性减少，球蛋白增高，清蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。乙型、丙型活动性肝炎所致者，多有乙肝、内肿志物阳性。

3.5影像学检查

X线检查食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

B型及彩色多普勒超声波检查肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

CT检查肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液

4鉴别诊断

早期肝硬化可能只表现为肝大，影像学缺乏特异性。中晚期肝硬化CT、超声一般都出现典型的大小、形状、密度、轮廓的异常以及脾大、肝门静脉高压改变的征象，诊断比较容易。血管造影不作为肝硬化的常规检查，只在不能排除合并肝癌时常用。再生结节有时需与早期肝癌鉴别，前者为肝门静脉供血而非肝动脉供血，CT或MRI扫描动脉期再生结节没有增强。

5临床演变与复查

酒精性肝硬化，淤血性肝硬化、胆汁性肝硬化等，如未进展至失代偿期，在消除病因及积极处理原发疾病后，病变可趋静止，其影像表现也如肝硬化代偿期。

肝门腔静脉分流术后，可用MRI、CT和CTA随访吻合口及分流道的通畅情况。

6结论

综上所述，影像学检查是诊断肝硬化疾病的主要手段之一，由于其方便易行且无创伤性而得到了临床上广泛应用。为进一步的诊断治疗提供了依据和帮助，在临床医学中具有不可替代的作用。

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