５８例低位直肠癌保肛手术的临床分析

５８例低位直肠癌保肛手术的临床分析

戴平龙拥军张毅

戴平龙拥军张毅上海市第一人民医院宝山分院上海宝山２０１９００

【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛手术的手术适应症、术式选择和临床效果.方法随机选取２００８年１月－２０１２年１２月的５８例低位直肠癌保肛手术患者为研究对象,通过比较低位、超低位结肠－直肠吻合术、Park’s手术、Bacon手术,比较以上术式选择原则、手术合并症、排便功能、５年生存率和局部复发率情况.结果超低位吻合是主要的保肛术式,占全部的４８．２８％;在Dukes分期和术式上,A０、A１、C期主要以Park’s术、Bacon术为主,而在Dukes分期的A２、B期则以超低位吻合为主;低位直肠癌保肛术式中低位吻合排便功能优为１００％,超低位吻合排便功能优为８２．１４％,良为１７．８６％;Park’s术优良率为８４．６１％,BaＧcon术优良率为５７．１４％.而Park’s术和Bacon术在生存率、局部复发率和并发症发生率上均相近,无明显差异性(p＞０．０５).结论低位直肠癌保肛手术的主要术式为超低位结肠－直肠吻合术,其临床效果满意.【关键词】低位直肠癌;保肛手术;临床分析【中图分类号】R６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６７４－０１

对于低位性直肠癌生物学特征、浸润和淋巴结转移规律在临床上已经得到了证实.而随着医疗器械的发展,在低位直肠癌中选择部分病例进行保肛手术可以达到根治目的.但是,对保肛手术的适应症、术式的选择会直接关系到手术根治性、安全性和术后排便功能[１].本次研究就通过低位直肠癌保肛不同手术的手术适应症、术式选择和临床效果的观察,以期选择最理想的方法,尽可能的降低并发症和复发率,提高生存时间.

１资料与方法

１．１临床资料随机选取２００８年１月－２０１２年１２月的５８例低位直肠癌保肛手术患者为研究对象,男３４例,女２４例,年龄最大６７岁,最小３７岁,平均(５３．５±７．４)岁;病程最短１周,最长２年,平均(１．１±０．５)年;肿瘤肉眼分型:隆起型１７例,局限溃疡型２４例,浸润溃疡型１０例,弥漫浸润型７例;病理类型:高分化腺癌２１例,中分化腺癌１２例,低分化腺癌１３例,黏液腺癌８例,类癌４例;按照中国改良Dukes分期为A０型２例,A１型４例,A２型１６例,B型１７例,C型１８例,D型３例.直肠癌的诊断标准均综合临床表现、肛门指诊、直肠腔内超声、CT等确诊.

１．２方法根据肛门指诊、直肠腔内超声、CT、MRI,病理活检等判断肿瘤位置、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况和肿瘤生物学特征等确保保肛治疗.手术方法为切除肿瘤及口侧１０cm肠管以后,置入自制肛门支撑吻合管于口侧结肠内６－８cm,用双７号丝线结扎１次,单７号丝线缝扎１次,在距离结扎线０．５cm处结扎肠系膜血管.对会阴部操作则先进行充分扩肛,在距切除直肠或肛管断端０．５cm处用２号肠线全层内荷包一周后经盆腔拖出置入肛门支撑吻合管的口侧结肠,使结肠线和荷包缝合线相对,拉紧,结扎荷包线.在肛缘处切断肛门支撑吻合管,在肛缘的３、７、１１点缝合固定支撑吻合管,１０天后拆除固定线,拔出支撑吻合管进行选择手术方式.地位吻合为距齿状线２cm以上,腹膜反折以下;超低位吻合为在齿状线以上２cm以内;Park’s手术为结肠在齿状线和外科肛管吻合;Bacon手术为切除内括约肌、保留外括约肌,结肠在Hilton线处和肛周皮肤吻合.

２结果

２．１肿瘤下缘肛缘距离和术式选择情况分析从以下的表格中看出,超低位吻合是主要的保肛术式,占全部的４８．２８％.见表１

３讨论

低位直肠癌中选择保肛手术在术前就要注意以下几个问题:①直肠癌的病理生物学特性,包括肉眼类型、病理分类、生长方式、DNA含量等[２];②浸润深度,沿肠壁逆向浸润距离,盆腔淋巴结转移状况;③注意保肛的客观指标,如保肛的方法、术式、术者的根治,保肛水平,直肠癌病理生物学特征等;④能否完全或部分保留肛管直肠环[３].一般在术前会进行常规的肛门指检,而该操作能准确的判断出直肠癌肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度和肠旁、盆腔淋巴结转移状况,再结合盆腔内超声、盆腔CT、MRI等就能较合理的选择手术适应症.而就临床适应症而言,早期的DukesA０A１期,高分化腺癌、环周度小于１/２周,Borrman１、２期的未浸润肌层的,下切缘２cm则可以进行低位吻合术[４].而对于超低位结肠－直肠吻合术的手术适应症则是肿瘤下缘距离肛缘４－６cm,直肠癌充分切除周围软组织前提下进行.保肛手术禁忌症一般是DukesB期特别是前壁直肠癌、低分化腺癌和粘液腺癌等[５].从本次研究结果中看出,在所有的保肛手术中,超低位吻合在排便功能、生存率和复发情况上比较均较其他的Park’s术、Bacon术、低位吻合术好.分析原因和各自的优势有紧密关系.超低位直肠癌的保肛手术有以下几个优点[６]:①可以从腹腔内完成超低位直肠肛管切除;②因为保留了上齿状线２－３cm直肠,即保留了肛垫,齿状线上２cm因为有Y型的分布,这样就可以避免粪液外溢;③齿状线上２cm处肛垫上皮内感觉神经末梢,有Kreuse终体等结构,可以控制温觉和张力压力变化情况,此外由于受到受体神经支配等影响,形成了排便功能的作用;④有效的保持了肛门内括约肌,维持了静态状态下肛管压力和张力,保持了肛管闭合状态,防止静态大便失禁,外括约肌收缩挤压舒张外括约肌产生便意,外括约肌收缩挤压闭合内括约肌主观控制排便[７];⑤保留了耻骨直肠肌,耻骨直肠肌有较好的维持肛管直肠角,维持排便自制功能,保护了直肠阀的拍击功能,防止肠内容物进入直肠,耻骨直肠肌内存在排便便意感受器,形成了排便和便意功能.在并发症发生情况上,研究[８]称直肠癌术后主要并发症为感染、吻合口狭窄等情况,和本次研究结果类似.结合相关的文献我们认为并发症的发生和下列情况有关:①手术方式选择不当,就本次研究结果看,Park’s术和Bacon术并发症发生率较高;②手术操作者未掌握保肛术要点,形成假宫颈情况,造成肠坏死等并发症发生;③患者的营养状态,一般疤痕体质和营养性低蛋白血症者吻合口狭窄的发生率较高.就临床效果上看,超低位吻合的５年内生存率最高,为８９．２９％,局部复发率和并发症发生率分别为３．５７％、１０．７１％,和报道[９]的结果类似.综上所述,超低位结肠－直肠吻合术的临床效果满意.

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