全麻药对母婴的影响

全麻药对母婴的影响

王宏

王宏（黑龙江省漠河县人民医院麻醉科165300）

全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。胎盘的运输方式分为单纯弥散、易化弥散、主动传递和细胞吞饮等。分子量小于600(即葡萄糖分子量3倍以内)的物质，容易通过胎盘，分子量大于l000的物质则较难通过。脂溶性高低、油水分配系数也影响通过胎盘的难易。胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性高，电离度小的物质均易透过胎盘。许多麻醉药即属此类，如易溶于脂肪的硫喷妥钠，能很快透过胎盘，2min后母体与胎儿浓度即相等；吸入麻醉药由于分子量小，脂溶性高，也能迅速进入胎体。难溶于脂肪、电离度强的物质如琥珀胆碱、筒箭毒碱，三碘季铵酚等则较难透过胎盘。

药物从胎盘经脐静脉进4.11体后，约有50％进入肝脏被逐渐代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑组织时麻醉药浓度已相当低。但胎儿血脑屏障通透性高，药物较易通过，尤其在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时，膜通透性更大胎儿的肾小球滤过率差，仅为成人的30％～40％，肾小管排泄量比成人低20％～30％，因此对药物排泄缓慢。胎儿肝的重量为体重的4％(成人为2％)。近年来发现胎儿肝内细胞色素-P450、NADPH-细胞色素C还原酶及葡萄糖醛酸转移酶的活性与成人无显著差异，因此胎儿肝脏对药物的解毒功能较强。

麻醉药都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，对早产儿更应慎重。

全身麻醉药

1.硫喷妥钠不影响子宫收缩。可迅速通过胎盘，并在母体与胎体之间重分布，因此可以避免胎儿脑内血药浓度过高，分娩时脐带血药浓度仅为母体浓度的一半。本药用于妊娠期的半衰期比非妊娠期者长2～3倍，在硫喷妥钠诱导后l0min内取出胎儿尚安全。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过8mg／kg。硫喷妥钠诱导后剖宫产的新生儿，其一股隋况好于咪达唑仑诱导者，但神经行为不如氯胺酮或硬膜外麻醉下阴道分娩。

2.咪哒唑仑高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚。本身无镇痛作用，但可降低吸人全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制，对血流动力也有影响。在产科麻醉方面只宜用作不适用硫喷妥钠患者的全麻诱导用药。

3．氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。可迅速通过胎盘，胎儿和母体内的血浆药物浓度很接近。氯胺酮静脉注射l.5mg／kg可作为全麻诱导。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。

4．丙泊酚在产科患者中应用没有得到FDA认可，且该药说明书强调：妊娠期丙泊酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉，因此其用于剖宫产麻醉存在争议。丙泊酚可快速通过胎盘，在胎儿体内快速清除，且在母乳中含量极少。然而，当丙泊酚在年轻产妇中用于全麻诱导，尤其和琥珀胆碱联合应用时，会发生比较严重的心动过缓。Celleno等报道新生儿娩出lh后Apgar评分和神经行为评分均比硫喷妥钠诱导者降低。然而，也有很多作者提示丙泊酚对母亲血流动力学，胎儿脐带血血气，Apgar评分和神经行为评分均无影响，且丙泊酚可减少插管引起的应激反应。Yau等的研究认为，丙泊酚2mg／kg诱导后用6mg／(kg•h)持续泵入，和硫喷妥钠4mg／kg诱导后用l％恩氟烷维持麻醉相比较无差别。

5．阿片类药物产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予，因为担心其通过胎盘引起新生儿呼吸抑制。但是，在麻醉诱导时给予阿片类药物对胎儿和母亲都有一定好处。胎盘血管在妊娠后期高度扩张且对血管收缩剂极其敏感。母体中儿茶酚胺浓度提高就会减少胎盘血流从而间接影响胎儿。插管应激反应可能对正常产妇不会产生很大影响，但是对于具有显著高血压或心血管疾病的产妇而言就则具有极大的临床意义。此外，阿片类药物还可以减少术中知晓及镇痛不全的发生。

(1)哌替啶：母体静脉注射50mg后，2min内胎儿血即可检出，6min后母血与胎血内的哌替啶浓度可达平衡；改用肌肉注射，脐静脉的哌替啶出现较延迟，浓度也较低。近年证实哌替啶抑制新生儿的呼吸中枢是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇酵所产生，此类产物在胎儿肝内形成。哌替啶生物降解需2～3h，这说明哌替啶在胎儿娩出前lh内或4h以上使用为宜。由于临床对胎儿娩出的时间不易准确估计，所以用药以越接近娩出越好。新生儿一旦出现呼吸抑制，可用丙烯吗啡0．1～0.25mg经脐静脉注入以对抗。

(2)阿芬太尼：在非妊娠患者中，减少插管应激反应的阿芬太尼常用剂量为15～30μg/kg。在正常产妇中，l0μg／kg阿芬太尼并不会降低新生儿的Apgar评分，或仅暂时抑制呼吸，5min后Apgar评分和NACS评分均正常。在合并心脏疾病的产妇全麻诱导过程中，10～125μg／kg阿芬太尼均有成功应用的报道。在先兆子痫患者中，7.5～l0μg／kg阿芬太尼可减少气管插管引起的应激不良反应。AndrewY．C．Wong等在一例严重先兆子痫合并再生障碍性贫血的患者(76kg)中成功应用0．8mg阿芬太尼诱导插管，产妇在插管至娩出胎儿过程中血流动力学稳定，新生儿lmin、5min时的Apgar评分分别为5分和8分。

(3)瑞芬太尼：临床上其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的l5～30倍。注射后起效迅速，l～3min时达到高峰，单次注射半衰期为3min。在母体和新生儿中均可以被非特异性血浆脂酶分解，不需要器官代谢。药效消失快，是真正的短效阿片类药。Kan等的观察显示，在区域阻滞的基础下，0.1μg／kg／min瑞芬太尼可快速通过胎盘(脐静脉／母体动脉血浓度UV／MA=0．88)，且在新生儿体内可快速代谢和／或重分布(脐动脉／脐静脉血浓度UA／UV=0.29)。很多研究显示，瑞芬太尼在需要控制血压和心率的产妇全麻中具有广泛应用价值，瑞芬太尼可以成功提供母体血流动力学稳定且对新生儿无长期不良影响。给予瑞芬太尼的新生儿一般都只有短期呼吸抑制，lmin的Apgar评分偏低(3～7)，但是绝大部分在5min时就可以恢复正常，仅有一小部分需要纳洛酮或气管插管等呼吸支持。Warwick等的研究发现，全麻诱导时使用1μg／kg,瑞芬太尼，可以减少插管刺激带来的血流动力学波动，2位新生儿(2／20)出生后具有短暂的呼吸抑制，经纳洛酮逆转后就可建立自主呼吸，5minApgar评分均大于7分。他们的研究中UV／MA=0.73，与Kan等研究相似，但是UA／UV=0.60，较前者大，可能由于试验方法不同，前者在硬膜外麻醉成功后持续泵入至少15min，使母体血中瑞芬达到一定浓度才开始手术，从而有足够的时间使瑞芬太尼在胎儿体内代谢。Alexander等在6位健康产妇中应用瑞芬太尼lμg／kg注射后0．5μg／kg持续泵入，母体的血流动力学波动减小，但有3例新生儿(50％)出现呼吸抑制，提示持续输注瑞芬比单次注射危险性大。

6．吸入麻醉药目前常用于产科全麻的吸人麻醉药有恩氟烷、异氟烷、七氟烷和脱氟烷。低浓度吸入对子宫收缩的抑制作用较轻，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，容易引起分娩子宫出血，同时对胎儿不利。Karamans等研究显示，3％脱氟烷和1％七氟烷均可安全应用于剖宫产麻醉，且与罗哌卡因硬膜外麻醉相比，其在新生儿评分方面没有差别。

7．肌肉松弛药产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速等特点。目前常用的肌松药，如阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵均为高度水溶性药，所以不易通过胎盘屏障。

(1)琥珀胆碱：其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。但臌300mg以上或一次大量使用，就会移行至胎儿，3分30秒时可与母血浓度相平衡。如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。

(2)阿曲库铵：该药为大分子量的季胺离子，脂溶性低，50％与蛋白结合，所以通透胎盘屏障受限。ShearerES等的研究显示，阿曲库铵0.3mg／kg：注射8.2min后，UV／MV平均7％(2％～21％)。这和FlvnnPJ等的研究相符合，他们都认为，阿曲库铵0.3mg／kg通过胎盘的量不足以对新生儿造成不良影响。但是仍然有作者观察到其残余肌松作用：阿曲库铵0.3mg／kg用于剖宫产全麻时，肌松满意，作用持续时间短，仅微量通过胎盘，胎一母血间浓度比值仅为9±3％，娩出新生儿Apgar评分正常。但是胎儿娩出后l5minNACS评分(神经学和适应能力计分)仅有55％正常，45％较差，2h及24h后可恢复正常。这说明使用阿曲库铵后新生儿自主肌肉张力(主要表现为颈部屈肌和伸肌主动收缩力)较差，生后15min时仍有残存肌松现象，这对不足月的早产儿应予以注意。

(3)罗库溴铵：由于其起效迅速，也有用于剖宫产全麻的报道。罗库溴铵0.04mg／kg给予后保留自主呼吸面罩吸氧3min，然后用硫喷妥钠2mg／kg、氯胺酮lmg／kg及罗库溴铵0.4mg／kg全麻诱导，可以提供良好的插管条件且产妇术后无肌痛及肌无力的主诉，对新生儿也无不良影响。

值得注意的是，用于治疗先兆子痫的镁盐，会增加非去极化肌松药的阻滞作用，但是对琥珀胆碱无影响。Akikoyoshida等报道了两例硫酸镁治疗患者维库溴铵作用时间延长的病例。两例剖宫产全麻产妇均注射0.05mg／kg维库溴铵，一例血镁浓度5.6mg／dl产妇在维库溴铵注射45min后TOF只恢复了20％。另一例血镁浓度6.9mg／ml的私产妇在维库溴铵注射2h后只恢复了30％。

参考文献

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[2]金有豫.麻醉药及辅助药物.见：陈新谦，金有豫，主编.新编药物学.北京：人民卫生出版社，1994.213～222.