急性化脓性腹膜炎病人的护理所玉玲

急性化脓性腹膜炎病人的护理所玉玲

所玉玲

所玉玲(广东省江门市中心医院529030)

【中图分类号】R572.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0362-02

急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或物理损伤所引起的腹膜急性炎症性病变。多数为继发的化脓性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染、坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发热，白细胞数升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应。如未能及时治疗可死于中毒性休克，部分病人可并发腹腔脓肿及粘连性肠梗阻等，是常见的外科急腹症。

1病因与发病机制

1.1原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，在临床上较少见。腹腔内无原发病灶，是经由血液循环、淋巴途径、女性生殖道的上行性感染或腹膜扩散途径而感染腹腔所引起的腹膜炎。婴儿和儿童多见。也多见于体质衰弱、肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等病人，或在抗病能力低下的情况下，或并发上呼吸道感染时均可致病，常见的病原菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。

1.2继发性腹膜炎是临床上常见的急性腹膜炎。继发于腹腔内的脏器穿孔、脏器的损伤破裂、炎症和手术污染。常见病因有急性阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔、绞窄性肠梗阻或肠系膜血管血栓形成引起肠坏死(细菌通过坏死的肠壁进入腹腔)、腹部手术污染腹腔、胃肠道吻合口漏以及急性胰腺炎等。病原菌多为胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧类杆菌、链球菌、变形杆菌等，常为混合感染，毒性剧烈。

2实验室及特殊检查

2.1实验室检查化验血白细胞计数增高、中性粒细胞比例升高。但病情险恶、老年人及免疫功能低下者白细胞计数可不升高，仅有中性粒细胞比例升高，甚至出现中毒颗粒。

2.2腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠道穿孔时，立位透视多数可见膈下游离气体。若出现患侧膈肌抬高，则提示膈下脓肿的可能。

2.3B超、CT检查可显示腹内的积液及腹腔脓肿，并有助于原发病的诊断。

3护理措施

3.1术前护理

(1)心理护理：做好病人及其家属的解释安慰工作，稳定病人情绪，减轻焦虑，使其配合治疗。

(2)密切观察病情变化：定时测量体温、脉搏、血压和呼吸，监测尿量，记录液体出入量。注意观察病人腹部症状及体征的变化。必要时监测中心静脉压及血气分析。

(3)体位：在无休克的情况下，病人取半卧位，有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，促使炎症局限，改善呼吸和循环。

(4)禁食及持续胃肠减压：可减轻胃肠道内积气、积液，减少胃肠道内容物继续漏入腹腔，减轻腹胀等不适。应向病人说明留置胃管的重要性，使其配合胃肠减压治疗。

(5)静脉输液：建立静脉输液通道，遵医嘱输入晶体液、胶体液，纠正水电解质及酸碱平衡失调。必要时输血或血浆，维持有效循环血量，防止休克的发生。

(6)控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以控制感染，达到缓解疼痛。在继发性腹膜炎，如急性阑尾炎、胃肠穿孔等，多存在混合感染，宜联合应用抗菌药物。对腹腔渗出液应进行细菌培养及药物敏感试验，以指导选择有效的抗菌药物。

(7)对症治疗：镇静、止痛、给氧，可减轻病人的痛苦。但在诊断不明确时，禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。

(8)腹腔脓肿的护理：由于盆腔脓肿的大小便次数多，应协助病人在床上或床边排大小便。

3.2术后护理

(1)了解手术及麻醉情况：如麻醉方式、手术方式、腹腔内炎症情况及各种引流管放置部位等。

(2)体位：全麻未清醒者应去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐时误吸。全麻已清醒者或硬膜外麻醉后，血压平稳后可取半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹胀。

(3)观察病情变化：继续监测体温、脉搏、血压、呼吸、尿量，记录24小时液体出入量。

(4)继续禁食及持续胃肠减压：术后禁食2～3天，待肠功能恢复，肛门排气或排便后方可拔除胃管，开始进流食。若手术中行胃肠道切除吻合术，则禁食时间应适当延长。

(5)输液及营养：因腹膜炎病人术前腹腔内有大量液体丢失，常有水电解质及酸碱平衡失调，术后应静脉补充水、电解质。在禁食期间，应行全胃肠外营养，补充蛋白质、葡萄糖、脂肪、维生素、微量元素等，以补充机体高代谢和修复的需要。

(6)应用抗菌药物：术后可根据脓液或渗出液细菌培养和药敏试验的结果选用敏感抗菌药，进一步控制腹腔感染。

(7)腹腔引流护理：妥善固定引流管，防止脱出或受压。记录引流液的颜色、性状和量。对负压引流者要及时调整负压，保持引流通畅。当引流量减少，颜色变清，病人体温正常，血白细胞计数正常时可考虑拔除引流管。引流袋或盒应每日更换。

(8)早期活动：鼓励病人多翻身，早期离床，促进术后恢复，预防肠粘连，防止下肢静脉血栓形成。

3.3并发症观察和处理

(1)膈下脓肿脓液积聚在膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，以右膈下脓肿多见，常继发于阑尾穿孔、胃十二指肠及胆囊穿孔后。早期可被原发病或手术后的反应所掩盖，多在原发灶经过治疗病情好转后又出现感染症状。全身中毒症状明显，高热、脉率快、逐渐出现乏力、消瘦、厌食。局部表现有上腹痛持续性钝痛向肩背部放射，深呼吸和转动体位时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。X线检查可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或有反应性积液；B超及CT可明确脓肿部位及范围，并可协助定位行诊断性穿刺，以明确诊断。

脓肿较小时，行非手术治疗或穿刺引流。脓肿较大必须及早手术引流，以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，膈下脓肿常用手术引流途径有经前腹壁肋缘下部或后腰部。

(2)盆腔脓肿盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面积小，吸收能力低，全身中毒症状较轻而局部症状明显，一般表现为体温弛张不退或下降后又回升，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如下腹坠胀不适，里急后重、排便次数增多，呈黏液便或尿频和排尿困难等。直肠指诊可发现直肠前壁饱满并有触痛包块，有时有波动感。

盆腔脓肿较小或未形成时，可选用适当的抗生素治疗，热水坐浴、理疗，温盐水保留灌肠(41～43℃)。脓肿较大时需手术切开引流，可经直肠前壁切开，已婚妇女可经阴道后穹窿切开。

(3)肠间脓肿脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿。由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，表现为驰张热，腹胀、腹痛或可扪及有压痛的包块。C线可见常见肠问距增宽或肠曲充气，B超或CT可显示脓肿范围和大小。

较小脓肿应用抗生素、局部热敷、理疗、全身支持后可吸收痊愈，非手术治疗无效的大脓肿或发生肠梗阻时需剖腹探查并行引流。

3.4并发症的观察预防和护理

(1)腹腔脓肿的预防和护理

1)采取适当卧位：术后病人血压平稳后取半卧位，以利于腹腔内渗液的引流，避免感染扩散，防止腹腔脓肿形成。

2)保持引流通畅：妥善固定引流管，防止受压、扭曲、堵塞等。

3)控制感染：根据脓液或渗液细菌培养和药敏试验的结果选用敏感的抗菌药物。

4)及时处理腹腔脓肿：若形成腹腔脓肿，应及时穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时作好手术切开引流的准备。

(2)肠梗阻的预防和护理

1)保持引流通畅：尽快引流清除腹腔内的脓液及渗出液，防止脓液在腹膜与肠间形成纤维粘连而引起肠粘连及肠梗阻。

2)控制感染：遵医嘱应用有效的抗菌药物，促使腹腔内感染尽快吸收消除。

3)早期活动：鼓励病人多翻身，早期离床，促进术后恢复，预防肠粘连及肠梗阻。

(3)切口感染的预防和护理、

1)切口护理：及时更换被污染的敷料，保持切口敷料清洁、干燥。

2)控制感染：遵医嘱应用有效的抗菌药物。

3)加强观察：定期换药，查看切口愈合情况及更换敷料。若术后2～3天，病人出现切口疼痛加重、体温升高，查看切口出现红肿、压痛、波动感，应考虑切口感染。

4)及时处理切口感染：应配合医师做好穿刺抽脓，或拆除缝线引流脓液等。

参考文献

[1]罗骊.肠穿孔所致急性化脓性腹膜炎围手术期护理体会.健康必读下半月2010年第7期.

[2]张兆平.综合治疗急性化脓性腹膜炎.《中国现代药物应用》2010年12期.

[3]赵丽萍,安志洁.居家腹膜透析患者护理需求调查[J];齐鲁护理杂志;2004年11期.

[4]翟爱玉,王熙宁.护理干预对腹膜透析患者治疗依从性的影响[J];齐鲁护理杂志;2005年16期.