钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折

钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折

邓浩

邓浩

（江苏省建湖县中医院224700）

【摘要】目的探讨钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法回顾性分析我院采用钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗13例髌骨骨折病人的临床资料。结果随访时间3～24个月，平均随访10个月，按Bostman髌骨骨折疗效临床评分标准评定，优良率100%。结论应用钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折具有操作简单、骨折复位固定愈合满意、取出方便、费用低廉、膝关节功能恢复良好的优点，在基层医院是目前治疗髌骨骨折的可选择方案之一。

【关键词】髌骨骨折；内固定术；钢丝环扎；“8”字张力带

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0021-02

髌骨骨折临床多见，手术切开骨折复位内固定为主要治疗手段，能缩短骨折临床愈合时间，尽快进行患肢功能训练，防止膝关节僵硬活动障碍。髌骨骨折手术内固定方法较多，我组自2008年06月～2012年03月，采用钢丝半环形加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折13例，治疗效果满意，现总结报告如下。

1材料与方法

1.1病例资料

本组病人13例，其中男8例，女5例；年龄15～67岁，平均年龄46.6岁。均为新鲜闭合骨折，术前摄片显示髌骨骨折均有分离移位，其中粉碎性骨折8例，简单横断骨折3例，偏下极骨折2例。右侧6例，左侧7例。手术时间2h～7d，平均5d。

1.2手术方法

本组均采用腰硬联合麻醉，行膝前正中纵形或横弧形切口约8.0cm～10.0cm。全层切开皮肤显露骨折处，清除积血，探查有无他处组织损伤，保留有软组织相连的较大碎骨块，去除边缘游离小骨碎屑，以免形成游离体。碎骨块复位后先用细克氏针固定，在较完整骨折块的合适位置横形钻孔，距骨折线约0.8cm～1.0cm，前后位于骨块中部横形钻孔，穿入双股直径1.0mm～1.2mm钢丝，远骨折块贴髌骨周边骨质软组织内钢丝半环形缝合，骨折复位后用手指探查或直视观察骨折块和关节面复位情况，复位满意后先用可吸收线缝合修复髌前筋膜再收紧半环扎钢丝，以股骨髁为髌骨复位模板适当屈膝2～3次使关节面得以塑形平整，再适当收紧半环扎钢丝和另一股在髌前交叉穿过骨块与髌韧带间的“8”字张力带钢丝，钢丝结位于髌骨钻孔处。严重粉碎性骨折采取钢丝髌周贴骨软组织环扎，钢丝远近端穿过髌韧带和股四头肌肌腱髌骨附丽处形成髌前“8”字张力带，钢丝结位于髌骨骨折两侧方。屈伸膝关节，检查钢丝松紧、骨块稳定及关节面平整情况，满意后剪去多余钢丝，将尾端折弯埋于髌周钻孔处或骨的表面。依次修复关节囊和股四头肌扩张部及皮肤各层。

1.3术后处理

术后膝关节上下用棉垫包裹加压包扎，减少关节腔积血。常规预防性使用抗生素。除简单横形骨折外，均用长腿石膏或高分子夹板后托外固定。所有病例术后麻醉消失后指导作患肢肌肉收缩、足趾及踝关节屈伸活动功能训练；未用外固定者，切口疼痛好转后开始屈膝锻炼，要求4周内屈膝＞90°；有外固定者，4～6周后去除外固定，在手术和康复医师协助指导下逐渐锻炼膝关节的屈伸活动，去除外固定后尽快恢复膝关节屈曲角度，要求8周内屈膝＞90°，10周内达120°。在他人看护下可早期扶拐逐渐负重下地行走。

1.4疗效评定标准

采用按Bostman髌骨骨折疗效临床评分标准[1]评定，按照：运动范围：膝关节不能完全伸直，运动范围＜90°为0分；膝关节完全伸直，运动范围90°～120°为3分；膝关节完全伸直，运动范围＞120°为6分。疼痛：日常活动疼痛为0分；劳累时中度疼痛为3分；无或劳累时有轻度疼痛为6分。工作：不能工作为0分；工作困难为2分；能从事一般工作为4分。髌骨近端约10cm肌肉萎缩程度：萎缩＞25mm为0分；萎缩在12mm—25mm之间为2分；萎缩＜12mm为4分。行走是否需要辅助物：所有时间需手杖为0分；部分时间需要手杖为2分；不需要手杖为4分。膝关节有无积液：有积液为0分；据报告有积液为2分；无积液为4分。行走时有无打软腿：经常出现打软腿现象为0分；有时出现打软腿现象为2分；无打软腿现象为4分。爬楼梯：不能为0分；困难为2分；正常为4分。共8项评分，优秀：30分～28分，良好：20分～27分，失败：＜20分。

2结果

本组13例病人均术后约2周拆线，切口一期愈合。定期摄片复查，骨折临床愈合时间约为12～14周。骨性愈合后可局麻下小切口取出内固定。随访时间3～24个月，平均随访10个月。未出现骨折再移位、不愈合、钢丝松动、断裂等并发症。本组4例15～41岁的病人膝部屈曲＞120°，其他病人屈膝活动在90°～120°之间；本组大部分病人因患肢外固定后有股四头肌萎缩10mm～20mm，肌力基本正常；本组6例病人膝关节据报告有少量积液，但不影响病人日常活动；本组病例未出现日常生活时中度以上的疼痛、行走时无需辅助物、未出现行走时打软腿、爬楼梯无明显困难，均能从事日常工作。本组病例Bostman评分，总分均大于28分，优秀13例，优良率100%，疗效均满意。典型病例见图1。

图1病人丁某某(住院号：98876)，女，58岁，左侧髌骨中下极骨折1A术前X线片中下级骨折块粉碎，骨块移位明显；1B术后X线片骨折对位对线良好，内固定在位。

3讨论

髌骨骨折是最常见关节内创伤骨折之一，约占全身骨折的1.05%，由受伤时股四头肌强烈收缩或髌骨受直接撞击而致，致髌骨骨折关节面粉碎、移位，股四头肌扩张部撕裂，极易发生膝关节僵硬及创伤性关节炎。髌骨骨折治疗目的是恢复膝关节屈曲和髌骨的功能，减少并发症，原则是尽可能保留髌骨，充分恢复髌骨关节面的平整，修复股四头肌扩张部裂伤，重建伸膝装置的连续性，早期进行膝关节屈伸活动和股四头肌肌力锻炼，最大程度恢复膝关节的功能[2]。

手术内固定治疗髌骨骨折的方法较多，内固定方法应符合生物力学的要求，内固定后膝关节活动时骨折端承受的张力应较小且不易再分离，骨折面接触紧密，利于骨折愈合。有文献报道[3]，采用改良克氏针钢丝张力带、空心加压螺钉张力带、镍钛记忆合金固定方法较多，诸方法也各有其优缺点。

单纯钢丝环扎方法已不用，多与髌前钢丝张力带联合应用于粉碎性髌骨骨折[4]。Weber等用实验方法对钢丝环扎、张力带钢丝、Magnuson钢丝、改良张力带钢丝等所提供的骨折牢固程度进行比较，发现改良张力带钢丝固定最牢固。其建议如果想早期活动应将钢丝直接固定在骨内。我们也采用横向钻孔，钢丝横行至少贯穿1块较大的主要骨块，必要时用细克氏针辅助复位固定碎骨块，再利用钢丝半环扎及髌骨前的“8”字钢丝构成向心性荷包加压作用，将碎骨块复位，符合生物力学原理。横行钻孔是在骨折复位前从骨块侧方进针，操作较纵向穿入克氏针容易。应避免钢丝打结出现应力集中，早期训练活动时钢丝结处易出现松动及疲劳断裂。术后短期外固定可减轻切口处疼痛，也利于手术部位消肿，可早期肌肉收缩锻炼预防静脉血栓形成、肌肉萎缩等并发症的发生。取内固定时只需在门诊局部麻醉后在钢丝结处切＜2.0cm的切口，即可抽出钢丝抽出。

总之，髌骨骨折应用钢丝半环扎加“8”字张力带内固定治疗符合生物力学内固定的原则，具有操作简便，复位固定满意，可早期膝关节功能锻练，适应范围广，并发症少，取出方便、费用低廉等优点，可获得满意的疗效，在基层医院是目前治疗髌骨骨折的可选择方案之一。由于本组病例有限，进一步的结果还有待更大样本和更长时间的临床研究。

参考文献

[1]刘云鹏，刘沂等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社，2002:223-224.

[2]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1024-1031.

[3]单贤贞，陆康康.钢丝环扎加8字固定治疗髌骨骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(1):115.

[4]卢世璧，王继芳主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出社，2001:2064-2065.