逆行髓内钉内固定治疗骨量减少股骨远端骨折31例疗效分析

逆行髓内钉内固定治疗骨量减少股骨远端骨折31例疗效分析

白晋卓

白晋卓(辽宁省沈阳市骨科医院八病房110044）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0047-02

由于髓内钉固定治疗股骨远端骨折，可以避免其他固定方式存在的易出现固定不牢、感染、骨不连、骨折畸形愈合及膝关节僵硬等并发症等情况的发生，故其在股骨远端骨折治疗上的应用已十分普遍[1,2]，但对于有骨质疏松的患者，有报道认为应用髓内钉治疗会出现髓内钉术中术后松动，末端应力集中部位骨折等情况[3]，需根据不同骨折类型改用用钢板螺钉固定或加用拉力螺钉等方法加强内固定作用。而对于骨量减少未达较重程度的患者应用髓内钉固定治疗效果的可靠性少见报道，现将我院自2008年10月至2010年12月，采用逆行股骨髓内钉内固定治疗的股骨远端骨折伴骨量减少31例的疗效进行回顾分析，报告如下:

1临床资料

1.1一般资料选择2008-10/2010-12经X线检查及骨密度(DXA)测定为骨量减少的股骨远端骨折患者31例，男23例，女9例，年龄32～67岁，平均40.3岁，所有患者骨密度(DXA)测定值-1～-2.5。骨折AO类型分类：Al型8例，A3型9例，Cl型5例，C2型9例。手术时间为伤后4～12d。同时随机选择同期入院的骨密度正常的股骨远端骨折患者31例做为对照，男20例，女11例，年龄39～72岁，平均43.5岁。骨折AO类型分类：Al型7例，A3型11例，Cl型5例，C2型7例。手术时间为伤后3～13d。

1.2手术方法两组患者均采用逆行股骨髓内钉内固定治疗。术前摄患膝关节正侧位X线片，估计髓内钉长度及直径。开放性骨折均先行清创缝合，行胫骨结节牵引，择期行骨折内固定术。A型及部分C1型骨折，采用闭合复位穿钉。髌韧带前方作纵形切口,切开分离韧带显露髁间窝屈膝45°～55°位，于髁间窝后交叉韧带起点前方应用开孔器开孔，扩髓至腔径比髓内钉直径大1mm，钉尾于髁间窝软骨下2mm，插入髓内钉，利用瞄准器安装近、远侧锁钉。C2型及部分C1型骨折。采用切开复位内固定。膝关节前方正中皮肤切口，切开髌旁内侧关节囊，外翻髌骨，屈曲膝关节，显露股骨内外髁及干骺端，直视下将关节面解剖复位后用松质骨螺钉或骨栓在前后方横穿内外髁进行固定。对C型骨折先将髁间骨折复位后，应用拉力螺钉固定（应不影响髓内钉插入），而后再复位远、近段骨折，进行扩髓，插入髓内钉、锁钉等操作，完成GSH钉的固定。

术后常规应用抗生素，抬高患肢，鼓励患踝屈伸功能锻炼。术后24～48h拔除引流管。根据患肢消肿情况，指导应用CPM锻炼患膝关节及股四头肌主动收缩锻炼，防止伸膝装置粘连。术后12-14d拆线。术后3月复查X线片观察骨折愈合情况。

2结果

两组患者骨折均愈合，愈合时间3～6个月，无感染及断钉者。术后3个月复查时两组骨折处均有较多骨痂形成，股骨远端骨折维持固定良好，无再次移位。术后半年复查，骨折愈合，两组均无内固定钉断裂，骨折部位感染、骨髓炎、化脓性关节炎发生。骨量减少组有2例远端1个锁钉手术后2～3个月松动，在不影响固定强度的前提下予以取出，骨密度正常组1例关节僵硬，经理疗及加强锻炼效果不佳，在取髓内钉时做膝关节松解术，术后膝关节可屈曲至120°。

3讨论

由于髓内钉内固定，具有良好的生物力学特性，其固定牢固可靠，用于治疗股骨远端骨折具有对骨折处软组织剥离少，对断端影响小，术后消肿快等优点，且便于术后早期关节活动，避免关节僵硬。扩髓后使骨膜血量增加，引起骨膜新骨形成。扩髓时产生的骨碎屑是良好的植骨材料。但临床常遇到的问题是，虽然扩髓后能置入较粗的髓内钉，可增加钉与髓腔的接触面积，增加抗弯曲能力，提高骨折固定的牢固性，但对于因年龄等因素患者骨密度下降的，有可能出现骨皮质薄，髓腔直径较正常大，髓内钉插入髓腔后易产生松动，导致近端交锁时，难以瞄准，甚至在应力集中处发生骨折。所以临床中对于骨密度下降，骨质疏松的患者仍有主张以采用髓外固定为主，但笔者通过对比分析发现，对于虽有骨量下降但骨密度(DXA)测定值仍在-1～-2.5范围内的患者，只要手中操作得当，术后患者避免过早下地负重行走，逆行髓内钉内固定治疗效果与骨密度正常患者没有明显差异。只是目前观察的样本量较小，要取得更准确的结论需要进一步的研究。

参考文献

[1]HenrySL,TragerS,GreenS,etal.Managementofsupracondylarfrac-turesofthefemurwiththeGSHintramedullarynail:preliminaryreport.ContempOrthop,1991,22:631-40.

[2]Seifert,Julia,Stengel,etal.RetrogradeFixationofDistalFemoralFrac-tures:ResultsUsingaNewNailSystem.JournalofOrthopaedicTrauma,2003,17:488-495.

[3]张保中,邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志,2005,21(8):582-584.