浅谈急性阑尾炎诊断误区回顾体会

浅谈急性阑尾炎诊断误区回顾体会

曾桥

曾桥(湖北省咸宁市咸安区汀泗中心卫生院437000)

【中图分类号】R656.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0362-01

【摘要】目的提高以急性右下腹疼痛为主要在临床表现疾病的诊断和鉴别诊断水平，最大限度地减少误诊。方法对我院1997年1月－2012年1月期间将急性右下腹疼痛误诊为急性阑尾炎而手术的5例病例资料进行回顾和系统分析。结果本组病例均有不同程度的急性右下腹疼痛及右下腹压痛，外周血象白细胞升高，X线检查均无异常。5例均行手术治疗。结论处理急性右下腹疼痛的病人要详细询问病史，全面的体格检查及对辅助检查的结果进行综合分析，不能仅凭检查时所发现的阳性体征妄下诊断，匆忙手术，必须多方位考虑和分析必要时还要请与疾病相关专业人员会诊，手术采取剖腹探查切口，避免误诊和漏诊。

【关键词】右下腹阑尾炎粘液囊肿脂肪垂胰腺结肠宫外孕

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，而引起急腹症的原因常涉及到内，外，妇，儿几十种疾病。典型的阑尾炎诊断不难，但是有些病例却是防不胜防时有误诊。我院1997年—2012年收治急性阑尾炎手术患者387例，其中确诊为急性阑尾炎者382例，误诊5例，误诊率为1.3%，其中男性3例，女性2例，最大的62例，最小的36岁。

1.临床资料

例1男性，48岁，民工，因“右下腹部疼痛10小时”入院。门诊以腹痛待查“阑尾炎周围脓肿”收住院。入院时患者自诉2个月前在外地打工曾诊断过是：阑尾周围脓肿，因经济困难和在外地不方便故此放弃手术，经保守治疗好转，事后一直时感腹部闷胀不适，12小时前又渐起右下腹部疼痛加剧急忙坐车赶回家手术。查体：T37.9℃，P98次／分，R23次／分，BP145／85mmHg。心肺（—），右下腹轻度膨隆，麦氏点压痛，反跳痛明显，肌紧张，右下腹部可触及4×5cm肿块，质中，有活动性，辅助检查：白细胞1.5×109／L，中性79％，淋巴21％，血红蛋白113g／L，腹部平片检查未发现液平面，B超提示“阑尾周围脓肿”做好术前准备行右下腹直肌旁正中切口剖腹探查，术中见腹腔内有少许淡黄色胶冻，回盲部与腹膜粘连，阑尾远端有4×4cm大小肿物，质硬，行右绊结肠切除+侧腹膜部分切除，用大量的生理盐水冲洗腹腔。术后常规做病检提示：阑尾粘液性囊肿。

例2男性，36岁，因“突发脐周疼痛10小时”入院。门诊以腹痛待查:阑尾炎收住院。查体：T37℃，P78次／分，R22次／分，BP145／85mm腹平坦，右下腹部尤以麦氏点稍上方有压痛，反跳痛（+），无肌紧张，辅助检查：白细胞1.3×109／L，中性72％，淋巴28％，腹部平片检查未发现液平面。入院后暂行抗炎保守治疗5个小时后，患者又出现右下腹部剧烈的疼痛加重，伴频繁的恶心，呕吐等消化道症状。诊断急性阑尾炎，做好术前准备行手术治疗，术中见阑尾根部距升结肠3cm处有一约3cm×2cm×3cm大小的脂肪垂发黑坏死，并有少许脓苔附着，阑尾正常，切除坏死组织送病检。病检诊断：升结肠脂肪垂急性坏死。

例3女性，53岁，因：”转移性右下腹部疼痛8小时”入院。患者8小时前因剑突下疼痛，感恶心，呕吐，非喷射样，后转移至右下腹部，呈持续性隐痛，无腹胀，腹泻，无畏寒，发热。查体：T37℃，P98次／分，R22次／分，BP140／80mm，一般情况可，心肺无异常，腹部稍隆起，未见肠型及蠕动波，腹部未及包块，右下腹部尤以麦氏点压痛，反跳痛明显，伴轻度的肌紧张，肠鸣音正常。白细胞1.3×10９／L，中性72％，淋巴28％，腹部平片检查未发现液平面正常，腹部平片检查未发现液平面，B超正常。诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔。做好术前准备行手术。术中见：腹腔有少许的淡黄色渗出液，约50毫升，大网膜覆盖阑尾，并且阑尾轻度充血肿胀，切除阑尾，探查腹腔未见异常，因有渗出液，故放置引流管一根有利观察，确保安全。清点器械，纱布无误，逐层关腹。出室一天后，患者诉腹痛进行性加重，呼吸急促，满腹压痛，反跳痛，肠鸣音蝚，急查血清淀粉酶1578单位，B超和腹部平片均为见异常，请上级专家会诊后诊断：重症急性胰腺炎。立即转上级县城医院，经抢救治疗后患者最后脱离危险。

例4,男性，62岁，因“间断发作右下腹部疼痛一月余加重一周”入院。入院体检：T38.2℃，P95次／分，R22次／分，BP145／80mm，精神可，消瘦面容，步入病房，腹部平坦，腹肌稍紧张，右下腹部尤以麦氏点处压痛，反跳痛明显，未触及明星包块，肝脾不大，肠鸣音正常。：白细胞1.3×10９／L，血红蛋白88g／L，中性72％，淋巴28％，腹部平片检查未发现液平面。诊断：急性阑尾炎，并做好术前准备行手术。术中见腹腔内有少许渗出液约30毫升，阑尾充血肿胀，回盲部肠管壁水肿增厚，行“阑尾切除”，术后一个月再次出现阵发性腹部疼痛，并出现不完全性肠梗阻症状，给予保守治疗未能缓解，最后经院内会诊采取剖腹探查术，术中见回盲部有一肿物约3.5×4.5cm大小，质硬活动度可，与周围无粘连，周围淋巴结明显肿大，探查其他部位组织未见异常。行“右绊结肠切除术”，术后经禁食，抗炎补液，支持对症治疗，20天后出院，病检结果是：结肠腺癌。

例5女性，39岁，岁因“右下腹部疼痛半月余加重4个小时”入院。入院体检：T37.8℃，P96次／分，R22次／分，BP90／60mm，精神可，腹部平坦，腹肌稍紧张，右下腹部尤以麦氏点处压痛，反跳痛明显，未触及明星包块，肝脾不大，肠鸣音正常。：白细胞1.2×10９／L，血红蛋白100g／L，中性78％，淋巴22％，腹部平片检查未发现液平面。追问病史：半月前来过一次月经，较平时量少些。基于这些就没有给患者查HCG,更没有请妇产科医生前来行阴道后穹窿穿刺{腹部穿刺为抽到不凝固血液}，诊断：急性阑尾炎，并做好术前准备行手术。术中见右下腹陶氏腔有约280克凝血块，约35毫升不凝固血液，阑尾呈慢性充血改变，情况尚好，属于继发的。寻找出血病灶，在输卵管峡部有一破裂口并附有一约1.5×1.5cm胚胎组织，结扎输卵管两端，清理干净胚胎组织，查无活动性出血，清理干净腹腔，放置引流管一根，清点器械，纱布无误，逐层关腹。术后病检结果：陈旧性宫外孕。

2分析

例1对病情缺乏系统的分析和考虑。例2检查不到位，考虑过于狭隘，若术前作结肠充气实验，应有所帮助。例3对病人年龄，体检情况未加仔细斟酌，忽略了细节情况。例4缺乏对患者的年龄，营养情况，血红蛋白情况认真分析。例5，缺乏对性别相关情况追踪问病史，及相关专业疾病的会诊及检查。

3体会

3.1医生思想不可轻视，不能因为急性阑尾炎是“常见病”、“见多了”而疏忽了其它疾病的诊断，轻下结论。

3.2思想上不可麻痹大意，应对疾病高度重视，加强相关疾病鉴别诊断知识的学习，不断提高临床诊断水平，提高早期诊断率。

3.3病史采集不能满足于取得符合主观愿望之病史中的1至2条标准。应结合患者的性别、年龄、职业等相关的病史追问，进一步排除于本病不符合的因素。

3.4体检要认真，术前检查要仔细，辅助检查要到位，疑难病症会诊要及时。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：491.

[2]回盲部疾病专题座谈会纪要[J].解放军医学杂志，1985，10（5）：321.

[3]裘法祖，主编.外科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1996：424－425.

[4]范博广.急性阑尾炎.北京：北京科学技术出版社，2005，43.

[5]黄家驷.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1988,971－972.