浅析腹部闭合性损伤的外科治疗

浅析腹部闭合性损伤的外科治疗

郭英明

郭英明（黑龙江省依兰县人民医院154800）

【摘要】目的讨论腹部闭合性损伤外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论闭合性腹部损伤由于无创口与腹膜腔相通，诊断有时较困难。应结合受伤史和伤员的症状、体征及相关检查，作出正确的诊断。

【关键词】腹部闭合性损伤外科治疗

闭合性腹部损伤由于无创口与腹膜腔相通，诊断有时较困难。应结合受伤史和伤员的症状、体征及相关检查，作出正确的诊断。下面将腹部闭合性损伤的外科治疗报告如下。

1诊断

1.1单纯腹壁伤及腹膜后血肿如为单纯腹壁挫伤，有时可见皮下淤血，局部疼痛较轻，疼痛部位固定，无恶心、呕吐等消化道症状，全身状况好，生命体征稳定，无休克，一般无须特殊处理。腹直肌损伤时可有血肿，严重者腹直肌断裂。B超检查腹内无积液和实质脏器破裂的影像学变化。脊椎损伤可致腹膜后血肿，但由于血肿仅刺激后腹膜，故腹痛时前腹壁可有压痛，但腹壁柔软，无肌紧张及反跳痛。骨盆骨折所致腹膜后血肿有时范围较大，但多局限于下腹部，一般少有消化道症状，骨盆X线摄片可明确诊断。

1.2实质性脏器损伤脾、肝等实质脏器及肠系膜血管损伤的主要临床表现为腹腔内出血，出血量大者可引起血流动力学变化，严重者发生休克。休克发生的进展速度及严重程度往往与腹腔内实质脏器损伤的严重程度成正比。如轻度休克经静脉快速输液后即可纠正且血流动力学情况稳定，说明脏器损伤程度不重，反之，则是剖腹探查的指征。脾破裂引起的腹膜炎较轻，腹痛不甚明显，肝脏破裂不合并较大胆管损伤时腹痛也较轻，而合并较大胆管损伤时则腹痛较明显，胰腺损伤时由于胰液外溢的刺激，腹痛较剧烈且常有背部疼痛。肝、脾出血易刺激膈肌出现肩部放散痛。

腹部实质脏器破裂所引起的腹膜刺激症状和体征较空腔脏器破裂轻，一般体征最明显处就是损伤部位。B超常可在该处发现凝血块。

腹腔穿刺抽出不凝血、移动性浊音阳性是诊断的有力依据。

1.3空腔脏器损伤胃、肠、胆道等空腔脏器破裂时，多有刺激性较强的消化液或胆汁溢出，刺激腹膜造成严重的腹膜炎症状和体征。一般伤后早期就出现剧烈的持续性腹痛，常伴有消化道症状，如恶心、呕吐等。腹部压痛、肌紧张、反跳痛明显，有时伤员拒绝医护人员按压腹部，严重者腹式呼吸受限或消失，肠鸣音弱或消失。腹痛最早发生的部位，压痛、叩痛最明显的部位，往往均是空腔脏器破损的部位。早期可有白细胞总数和中性粒细胞比例的升高，但中毒症状尚不明显。晚期由于感染、毒素吸收，伤员可出现寒战、高热、乏力、全身不适、脉搏增快等中毒症状。

1.4腹膜后脏器损伤腹部部分脏器位于腹膜后，如十二指肠的第二、三段，结肠和直肠的腹膜外部分，肾脏、胰腺等。由于这些腹膜后器官损伤破裂后出血、肠内容物溢出至腹膜后，腹膜刺激征较轻，部分伤员早期症状不明显或不典型，应动态观察病情变化。泌尿系统损伤时，可有腰痛、血尿等。胰腺损伤有上腹部深压痛伴腰痛，随着时间的推移，腹痛可加重，血、尿淀粉酶升高。骨盆骨折常可致直肠伤，可有血便或直肠指检时指套带血。

1.5腹部多器官损伤战伤、腹部多处刀刺伤、高处坠落伤、交通事故致伤常导致腹部多器官损伤，应综合伤员的症状、体征及各种检查结果尽早作出正确判断，尤其在术中要详细检查，避免漏诊、漏治。

2非手术治疗指征及治疗、监测

2.1非手术治疗适应证

2.1.1腹壁伤，无大范围的皮下血肿或腹直肌断裂。

2.1.2伤后24～48h就诊，无明显内脏活动性出血征象，无明显腹膜炎或腹膜炎较局限且有缓解迹象。

2.1.3生命体征平稳，无明显的血流动力学变化，腹腔内未发现积液、积气。

3.1.4伤员就诊时已处于濒死状态、不能耐受手术者。

2.2非手术治疗、监测

2.2.1严密观察伤员的神志、面色、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化，动态、定时施行必要的辅助检查。

2.2.2输血、输液，维持血流动力学稳定及电解质和酸碱平衡。

2.2.3使用足量有效的抗生素以预防和控制感染。

2.2.4镇静、止痛：在未明确作出是否有内脏损伤破裂的诊断时，一般不使用镇痛药，以免掩盖病情。

2.2.5禁饮食、胃肠减压。

2.2.6注意体位，如有穿刺置管引流，应保持引流通畅并严密观察引流液色、量的变化。部分非手术治疗的伤员在观察过程中可发生病情变化，一旦出现手术指征，应及时进行手术治疗。

3手术治疗指征和时机

3.1手术治疗指征

3.1.1伤后出现失血性休克或低血压不能用快速输液纠正，腹腔内有游离气体，消化道出血，腹膜刺激征阳性。

3.1.2体格检查，实验室检查，腹腔穿刺或灌洗及影像学检查不能排除腹腔脏器损伤。

3.1.3在非手术治疗观察期间出现下列情况时，应手术探查：①血流动力学不稳定，低血压状态不能用输液纠正，出现口渴、脉搏加快、四肢厥冷、烦躁等休克征象时；②腹痛或腹膜刺激征进行性加重；③膈下有游离气体；④移动性浊音阳性；⑤红细胞计数、血红蛋白进行性下降；⑥腹腔穿刺抽出气体或不凝血、胆汁或胃肠道内容物；⑦肠鸣音减少甚至消失，腹胀不缓解；⑧伤后出现的膈疝。

3.2手术治疗时机除部分伤后需立即送往手术室实施紧急手术的伤员外，一般伤后手术越早越好。

3.3麻醉原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法，同时要注意所用药物的不良反应。一般选用气管内插管全身麻醉，对血流动力学稳定、损伤脏器较明确者，亦可采用硬膜外腔阻滞麻醉。

3.4切口选择切口选择要求切开腹壁快速、距离损伤器官近、组织创伤小、便于手术操作为原则，如损伤器官不明确，应选择可能损伤器官一侧的经腹直肌切口探查为好，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等。

3.5探查顺序及处理要点

3.5.1腹腔探查的顺序是：先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。

3.5.2处理要点：探查时要做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在有活动性出血的情况下，应用最简便的方法快速止血，如肝脏出血时用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾脏出血时立即控制脾门处血管，总之，应当先止血后修补或切除。如同时有内脏出血及空腔脏器损伤，应先止血，后修补或切除破裂的空腔脏器。对空腔脏器伤，原则上是先处理污染重的，后处理污染轻的损伤。

参考文献

[1]梁冬明.腹部闭合性损伤65例诊治分析[J].山西医科大学学报;2007年02期.

[2]陈广瑜，肖元新，付振刚.78例腹部闭合性损伤诊治分析[J];中国普外基础与临床杂志;2008年06期.