上消化道出血的治疗新进展

上消化道出血的治疗新进展

黄海宁

靖西市人民医院广西靖西533800

【摘要】上消化道出血是一种最常见的内、外科急症，虽然近年来医学技术的发展使上消化道出血得到有效的治疗，但死亡病例也不少。本文为了进一步明确上消化道出血的治疗，从病因、临床表现、治疗进展方面进行综述，为上消化道出血的治疗提供有价值的参考资料。

【关键词】上消化道出血、病因、临床表现、治疗进展

上消化道出血出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。75.8%的上消化道出血是自限性，仅需支持治疗。上消化道出血是临床常见的急症，发病率约（50-150）/10万，病死率高达8%-13.7%，迅速确定出血部位、找出病因、有效止血是抢救成功的关键。

上消化道出血的病因

1.1非静脉曲张上消化道出血的病因

最常见的是消化性溃疡，占48.4%，多发于40-49岁，其次是急性胃粘膜病变，占9.9%，多发于30-39岁及60-69岁，第三位是胃癌，占4.9%，多发于60-69岁。另外，服用非甾体类抗炎药，或联合华法林、氯吡格雷等药物所致的上消化道出血均以胃溃疡最多见，分别占47.8%和29.8%，其次为急性胃粘膜病变，分别占40.6%和14.9%。【1】老年患者幽门螺杆菌感染并不增加上消化道出血的发生率。

1.2静脉曲张上消化道出血的病因

食管胃底静脉曲张破裂出血是引起上消化道出血的第二大原因，占25%。【1】由肝硬化并发的出血，不完全是因为食管胃底静脉曲张破裂，有30-40%病例合并糜烂性或溃疡性疾病的出血。【3】

1.3全身性疾病

包括血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤等。

1.4上消化道临近器官或组织疾病

包括胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

上消化道出血的临床表现

2.1呕血与黑便

呕血、黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血患者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位位于幽门以下者，常仅表现为黑便，如出血量大、速度快，可出现呕血；出血部位位于幽门以上者，常伴有呕血，但如出血量少、速度慢，亦仅有黑便，无呕血。

2.2失血性周围循环衰竭

短时间内出血量〉1000ml的患者，通常会引起头昏、心悸、乏力，当其起立时会出现晕厥、心率加快、四肢冰凉、血压偏低等，严重者出现休克。

2.3贫血及血象改变

对于上消化道大出血患者来说，失血性贫血为其中一个典型症状，但在出血早期时并未发现明显变化，往往在出血3-4小时才会出现贫血，出血后24-72小时血液稀释到最大限度，且贫血的严重程度与失血量成正比。白细胞在2-5小时内可以达到10-20×109/L，血止后2-3天恢复正常。网织红细胞在24小时之内会出现升高现象，至出血后4-7天可达5%-15%，以后逐渐降至正常。

2.4发热

上消化道出血后，24小时内会出现低热，病人体温不会超过38.5℃，其持续时间达到3-5天。

如发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症。

2.5氮质血症

上消化道出血后数小时血液尿素氮水平开始升高，在24-48小时之内会达到最高峰，尿素氮水平一般不高于14.3mmol/L，出血停止后3-4天会恢复至正常水平。有相关报道，尿素氮升高的发生与年龄正相关，与出血病因无关，如出血控制尿素氮恢复正常，如出血不止尿素氮则持续升高，尿素氮升高的患者死亡率11.22%，而尿素氮正常的患者死亡率为0【4】。

上消化道出血的治疗

约80%的消化性溃疡患者出血可自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。因此，应根据病情进行个体化救治。

3.1一般治疗

上消化道出血患者要保持安静，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，防止误吸；呕血者应禁食，同时补足液体量；观察出血情况；严密观察病情，监测生命体征，记录出入量；对出血量做出初步评估；对预后的评估。

3.2补充血容量

上消化道大出血的患者血容量不足，血压下降，处于休克状态，此时应该立即通过双管甚至三管输液来补充血容量，纠正休克。对于有心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多、速度过快而引起的急性肺水肿。最好能通过测定中心静脉压来监测具体输入量及速度。对于上消化道大出血患者，输血治疗是抢救的方法之一，应尽快输血，但对于非上消化道大出血患者，限制输血可以减低死亡率和再出血风险，降低输血后严重不良事件发生率并能减少补救性治疗措施。【5】有报道显示，非静脉曲张性出血患者的输血率明显低于食管胃底静脉曲张出血的患者，但输血量无明显差异。【6】

3.3药物治疗

3.3.1抑酸药物的使用

不管是食管胃底静脉曲张出血还是非食管胃底静脉曲张出血，有效的抑制胃酸分泌，使胃内PH值＞6，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，均有利于止血和再出血。常用质子泵抑制剂，如奥美拉唑钠、泮托拉唑钠、雷贝拉唑钠等。

3.3.2止血药物治疗

3.3.2.1食管胃底静脉曲张破裂出血：

（1）垂体后叶素：垂体后叶素可收缩内脏血管、降低门脉压、减少门静脉血流量，疗效肯定，但副作用较重，应限制临床使用，冠心病及高血压患者禁用。

（2）生长抑素：生长抑素具有减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胃肠激素的作用，不伴全身血液动力学的改变，是一种安全的药物，止血率为80-90%，无明显副作用。

3.3.2.2非食管胃底静脉曲张破裂出血

对于消化性溃疡并出血的患者来说，有效抑酸就可以有效止血，止血药物的治疗效果并不肯定。对于部分存在凝血功能障碍者，可以静脉用维生素K1，也可以予止血芳酸等能抗纤溶的药物，达到防止继发性纤溶的效果。对插胃管者，可注入硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素，避免滥用止血药。轻微的上消化道出血即慢性出血，出血量为300ml以内的患者，经过辨证施治，对症治疗，中医中药的有效率达94.3%【7】

3.4内镜下治疗：内镜下止血有效率高，操作简单，可行性高【8】，应作为首选。国外学者认为对内镜下可见活动性出血的患者，内镜治疗需联合强有力的抑酸治疗，保护血痂，防止再出血。国内报道内镜注射联合奥美拉唑静脉注射疗效最好【9】。

3.4.1直接喷洒法：去甲肾上腺素具有血管收缩作用，从而达到止血的目的。

3.4.2药物局部注射法

3.4.2.1高渗盐水-肾上腺素法：肾上腺素具有血管收缩作用，高渗盐水可使出血点周围组织膨胀而压迫止血，并继发引起血管壁类纤维蛋白变性，诱发血管腔内血栓形成。本法对注射组织侵袭性小，比较安全。但对高血压及重度心脏病患者，需注意用量。

3.4.2.2无水酒精局部注射法：无水酒精有很强的脱水、固定作用，使出血血管收缩，血管内径缩小，内皮细胞代谢障碍致血栓形成。由于无水酒精固定的组织很难脱落，因而止血部位环境较稳定，恢复快。

3.4.2.3乙氧硬化醇法：本法的止血作用为早期注射局部间质水肿，压迫血管；后期由于血管炎症致血栓形成，有止血作用。

3.4.3热凝固法：有高频电凝法、微波法、氩气（APC）法等，使组织凝固，达到止血目的。

3.4.4机械闭锁法

3.4.4.1金属夹法：用金属小夹直接结扎露出的血管而止血，但病灶必须有一定弹性，且位于金属夹容易夹的部位。适用于贲门撕裂综合征、消化性溃疡、内镜下粘膜病灶切除等引起的出血。

3.4.4.2皮圈结扎法：适用于食管静脉曲张破裂出血的患者。套扎手术联合药物治疗组止血成功率为96.4%，仅用药物治疗组仅为92.8%，食管静脉曲张总消失率分别为89.2%和78.5%，故食管静脉曲张套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血是一种安全有效的方法，疗效确切，提高了患者生存率【10】，但套扎手术复发率较高，如果能和硬化剂治疗相结合，可以达到较高的治疗效果。

3.4.5硬化剂治疗：适用于食管静脉曲张的患者。包括硬化剂注入曲张静脉内（血管内法）和注入曲张静脉周围粘膜下（血管旁法）两种。硬化剂注入血管内可引起血管内膜炎、血小板及血细胞聚集，最终形成血栓；而血管旁注射可引起间质炎症细胞浸润、纤维化、血管壁硬化，最终使曲张静脉萎缩、消失。胃底静脉曲张的硬化或结扎治疗有一定难度和危险性，且效果欠佳，目前多采用组织粘合剂栓塞治疗。硬化剂治疗优于单纯药物治疗，止血率达100%【11】，但并发症可以达到10-30%，常见的并发症有穿孔、出血、狭窄、溃疡、发热、胸痛和呼吸困难等。

3.5选择性血管造影和介入治疗

食管胃底静脉曲张破裂出血为上消化道静脉出血，主要选用脾动脉栓塞术。通过部分阻塞脾动脉减少脾动脉血流，降低门脉压来达到止血的目的。也可以选择性地对胃左动脉、胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉等进行血管造影，对于造影剂出现外溢或者病变部位，可以通过导管滴入去甲肾上腺素或者血管升压素，使毛细血管、小动脉进行收缩，停止出血【12】。而对于止血无效者，可以通过明胶海绵栓塞治疗。经TIPS和DIPS建立肝内门腔静脉分流道的患者，止血率最高达92%，其余介入治疗消化道出血的有效率最高也可达98%【13】

3.6三腔二囊管压迫止血

食管静脉的血液来源是胃左静脉、胃底粘膜下曲张静脉，因此，压迫胃底能达到理想的止血效果，其止血成功率可以达到85-92%，但放气后的再出血率较高，可以达到50%，并发症率可以达35%。采用沙氏导丝插入三腔二囊管内做支撑进行插管，可以减少患者痛苦，提高插管成功率【14】。

3.7外科手术治疗

很多上消化道出血的患者经过积极内科治疗后可以改善或控制病情，如超过48小时病情仍不能控制，应考虑外科手术治疗。手术的最终目的是控制出血。

综上所述，上消化道出血是一种病变复杂又急需紧急救治的内、外科常见病，治疗方法繁多，应针对不同病因选择不同的方法。在综合治疗基础上加上质子泵抑制剂可有效治疗和预防再出血。内镜下止血能及时终止或减少出血量，挽救病人的生命，结合内科药物治疗能收到更好的疗效。

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