抗抑郁药在双相抑郁中的应用

抗抑郁药在双相抑郁中的应用

贾丽１张敏２

贾丽１张敏２通讯作者１．新疆精神卫生中心２．乌鲁木齐市第四人民医院临床心理科新疆乌鲁木齐８３０００１

【中图分类号】R９７１．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６４３－０１

抗抑郁药在我国已经得到广泛使用,综合医院的医生对有抑郁情绪的患者通常也使用抗抑郁药,但患者的抑郁情绪如果没有被识别出是双相抑郁发作,使用抗抑郁药可能会导致误诊、误治.双相障碍是抑郁和躁狂交替发作的一种慢性复发性精神疾病,在全球致残疾病中排名第六位[１].双相障碍中的抑郁相或抑郁症状是其主要致残致死原因.抗抑郁药治疗双相抑郁的疗效以及安全性存在广泛争议,争论焦点主要围绕以下几个方面:１)还没有明显的证据表明,辅加抗抑郁药优于单一使用锂盐２)抗抑郁药具有转躁风险,并且可能增加快速循环或混合态３)抗抑郁药可能增加自杀危险４)抗抑郁药可能导致慢性抑郁５)在儿童和青少年双相患者中使用抗抑郁药可能存在更大的挑战.

１关于疗效的不同观点尽管存在广泛争议,目前临床很普遍的使用抗抑郁药物联合心境稳定剂治疗双相抑郁,世界生物精神病学协会基金会(WFSBP)将此作为所有抑郁障碍的一线治疗方案,但就抗抑郁药用于双相抑郁的疗效问题仍然不是很清楚,许多学者对此进行了研究,结果却大相径庭.Gijsman[２]等对１２个随机试验共包括１０８８例患者进行系统评价,观察４－１０周内每个时期的情况.研究结果表明抗抑郁药在短期治疗(≤１２周)双相抑郁有效.Goldberg等认为Gijsman研究的mata分析结果不是随机的,还认为临床因素可以规避或者混淆抗抑郁药的使用和结局之间的关系,随机临床试验对于阐述一些问题价值有限.Sachs[３]等对双相障碍系统治疗强化项目(STEP－BD)中３６６例双相抑郁进行为期２６周的随机、双盲安慰剂对照试验,受试者全部接受心境稳定剂治疗,辅加抗抑郁药,试验结果反映辅加抗抑郁药与安慰剂在疗效和副作用方面没有显著差别,他们从而得出辅加抗抑郁药并不能增加疗效的结论.Goldberg[４]等对STEP－BD中３３５例伴发躁狂症状的双相抑郁患者进行了３个月的随访研究,随访结果显示相比于单独使用心境稳定剂,辅加抗抑郁药并不能加速缓解,反而可以导致更多的躁狂症状.

２抗抑郁药预防复发问题双相障碍是高复发的疾病,超过９０％的患者一生中要经历一次或者多次复发.在单相抑郁的治疗中,强有力的证据支持抗抑郁药能够预防复发.但在双相抑郁,使用抗抑郁药预防复发的疗效还不是很清楚,目前很少有研究支持这一观点.Altshuler[５]等对８４例双相抑郁急性期缓解后的患者进行为期一年的随访研究,一年后观察发现停药组抑郁复发率７０％,继续治疗组复发率是３６％,研究结论反映抑郁复发与缓解后快速停药有关.但是这个研究的样本数较小,并且只能说明复发和快速停药有关,并不能很好的证明抗抑郁药可以预防复发.

３抗抑郁药引起转躁问题大量研究显示抗抑郁药可以导致转躁,Goldberg使用Medline对这方面研究结果进行全面搜索显示,几乎所有抗抑郁药均有导致躁狂的报告,具有双相家族史且暴露于多种抗抑郁药之下的患者转躁风险更高,而锂盐具有较好的预防转躁的作用.斯坦利双相基金网(SFBN)[６]的学者将１２７名使用情绪稳定剂的双相抑郁患者随机分配接受万拉法辛、丁氨苯丙酮、舍曲林治疗,在急性治疗期(１０周),每个研究组对抗抑郁药的反应率是相似的,共有１８．２％的患者发生转相.Truman等对STEP－BD中３３８例使用抗抑郁药的双相抑郁进行为期３个月的研究,结果有４４％的患者经历至少一次转躁,使用多种抗抑郁药的患者转躁率更高,同时还发现电休克治疗或者单氨氧化酶抑制剂发生转相率较其他抗抑郁药低.从上述的研究中似乎可以认为抗抑郁药导致情感转相已经勿庸置疑,但还有学者的研究却得出不同的结果.Sachs、Gijsman等在其研究中发现抗抑郁药组和安慰剂组发生转躁率没有显著差别.DSM－Ⅳ定义的快速循环为一年内至少经历四次抑郁、躁狂或轻躁狂发作,已经有研究指出使用抗抑郁药可以增加快速循环.Schneck等对STEP－BD中１７４２例患者进行为期１年的研究,总共有７２０(６０％)人接受抗抑郁药治疗,使用MADRS、Young躁狂量表、GAF评分进行研究前后对照,结果发现接受抗抑郁药治疗的患者发生快速循环是那些没有使用抗抑郁药的３．８倍、经历两次或者三次发作的２．０倍、一次发作的１．７倍.４抗抑郁药导致自杀问题双相障碍有很高的自杀风险,目前已有确凿的证据支持锂盐可以减少自杀,但还没有证据显示抗抑郁药与锂盐的作用相同.Yerevanian等对４０５例双相障碍进行为期３年的随访研究,发现单一使用抗抑郁药自杀行为发生率最高(２５．９２％),单一使用情绪稳定剂自杀行为发生率为３．４８％,二者联合治疗自杀行为发生率是９．７５％,三者差别具有明显统计学意义.

５抗抑郁药引起慢性抑郁问题El－Mallakh研究发现在长期接受抗抑郁药治疗的双相患者中常出现易激惹、中期失眠(无休息的睡眠或夜间觉醒)和烦躁不安的三联征,停止使用抗抑郁药后通常症状逐渐缓解,并且没有加重抑郁症状.对于抗抑郁药导致慢性抑郁的患者El－Mallakh建议缓慢撤用抗抑郁药的同时保证使用足量的心境稳定剂;如果在心境稳定剂治疗期间出现其他抑郁症状发作,可以暂时从新启用抗抑郁药.６儿童和青少年患者使用抗抑郁药的风险很少有循证的研究关于抗抑郁药在儿童双相障碍中的使用情况,但双相障碍发病年龄越来越提前,低龄患者首次发病以重症抑郁为显著特征时,初次治疗常常是抗抑郁药治疗.Geller等对最初诊断为重症抑郁的７９名儿童(平均年龄１０．２岁)进行研究,发现在平均年龄１１岁时,有３２％转为躁狂发作,在２１岁有５０％转相.Cicero等人研究发现在接受抗抑郁药治疗的儿童中诊断为双相障碍的患者年龄比没有使用抗抑郁药治疗的儿童平均年龄早两年,说明最初为抑郁发作的儿童,他们的双相障碍可能发生在更早的年龄.McElroy等研究发现抗抑郁药在双相抑郁治疗中不能减少自杀企图或者自杀,反而可以增加儿童和重症抑郁成人患者的自杀企图.目前抗抑郁药治疗双相抑郁的疗效不能确定,与转躁和自杀的关系还不明确,长期使用可能发展慢性抑郁.而双相抑郁本身就是高自杀率的疾病,高于一般人群２０倍(０．４０％/年比０．０１７％/年),自然病程中也能发生转躁.并且大多数情况下患者自杀是由于未得到治疗或者治疗不充分所致,而非抗抑郁药所引起.双相抑郁的治疗应当走出“全或无”的误区,即要么所有双相抑郁全病程都使用抗抑郁剂,要么一种都不用.还应采取科学评估风险/获益比例(risk/benefitratio)的策略,即对于某个特定的患者而言,治疗的益处是否大于抗抑郁药可能引起的转躁或自杀危险性增加.总之,研究试验都有局限和缺点,在问题还没有完全解决之前,治疗应当遵循个体化的原则.参考文献[１]MurrayCJ,LopezAD,JamisonDT．Theglobalburdenofdiseasein１９９０:summaryresults,sensitivityanalysisandfuturedirections．Bull[WorldHealthOrgan１９９４;７２:４９５－５０９．２]GijsmanHJ,GeddesJR,etal．Antidepressantsforbipolardepression:asystematicreviewofrandomized,controlledtrials．AmJPsychiatry[２００４;１６１:１５３７－４７．３]SachsGS,ThaseME,OttoMW,etal．Rationale,design,andmethodso(ftheSystematicTreatmentEnhancementProgramforBipolarDisorder[STEP－BD)．BiolPsychiatry２００３;５３:１０２８－４２．４]GoldbergJF,PerlisRH,etal．AdjunctiveAntidepressantUseandSymptomaticRecoveryAmongBipolarDepressedPatientsWithConcomＧitantManicSymptoms:FindingsFromtheSTEP－BDAmJPsychiatry[２００７;１６４:１３４８–１３５５．５]AltshulerL,SuppesT．ImpactofantidepressantDiscontin－uationafteracutebipolardepressionremissiononratesofdepressiverelapseat１－[yearfollow－up．Am－J－Psychiatry．２００３Jul;１６０(７):１２５２－６２．６]LeverichGS,NolenWA,RushAJetal．TheStanleyFoundationBipolarTreatmentOutcomeNetwork．I．Longitudinalmethodology．JAffectDisＧord２００１;６７:３３–４４．