肺血栓栓塞症的诊断和治疗

肺血栓栓塞症的诊断和治疗

江酬荣

江酬荣

（黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇卫生院163713）

【摘要】目的：讨论肺血栓栓塞的临床治疗措施。方法：选取2012年4月～2013年4月收治的29例肺血栓栓塞患者作为研究对象。结果：29例肺血栓栓塞患者中，有显著效果的21例，好转8例。无任何不良反应发生。结论：对肺血栓栓塞患者采用相应的治疗措施能提高治愈率，降低死亡率，值得临床推广。

【关键词】肺血栓栓塞临床治疗

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）30-0191-02

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。它是一种常见的、有潜在致命性的肺疾病，其发病率有逐年增高的趋势，死亡率高，但如果早期诊断和治疗得当，生存甚至完全恢复的可能性是很大的[1]。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年4月～2013年4月收治的29例肺血栓栓塞患者作为研究对象。其中男19例，女10例，年龄16～66岁。其中下肢深静脉血栓和静脉炎患者17例，恶性肿瘤1例，骨外科术后5例，心血管介入术后4例，脑卒中患者2例；患者主诉有不同程度的呼吸困难、烦躁不安，咯血等症状。

1.2方法

1.2.1一般治疗

应密切监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。有烦躁、胸痛、咳嗽、发热等症状者可给予相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧积极纠正低氧血症。出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

1.2.2溶栓治疗

可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，改善右心功能，降低死亡率。溶栓的时间窗一般为2周，主要适用于大面积PTE，对于次大面积PTE若无禁忌证也可以考虑溶栓[2]。

溶栓的绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压>110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。

常用溶栓方案：①尿激酶20000IU／kg加生理盐水100ml，持续静脉滴注2小时；②负荷量尿激酶4400IU／kg加生理盐水20ml静脉注射10分钟，随后以尿激酶2200IU／(kg?h)加生理盐水250～500ml，持续静脉滴注12小时；③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定一次活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其恢复至正常值的2倍以内，即应开始规范的低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗的主要并发症为出血。

1.2.3抗凝治疗

可有效地防止血栓再形成和复发，是PTE和DVT的基本治疗方法。常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林，抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

普通肝素的推荐用法为80IU／kg静脉注射，然后以18IU／(kg?h)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。亦可应用低分子肝素，不需监测APTT和调整剂量。肝素一般用至临床情况平稳，通常7～10天。在肝素开始应用后1～3天加用口服抗凝剂华法林，成人首次剂量约3～5mg。由于华法林数天才能发挥作用，故需与肝素至少重叠4～5天。当连续两天测得的国际标准化比率(INR)在2.0～3.0之间，或凝血酶原时间(PT)延长至正常值的1.5～2.5倍时，可停用肝素，单独服用华法林。此后调整华法林剂量，使PT维持于正常值的1.5～2.5倍，INR在2.0～3.0之间，疗程3～6个月。对于危险因素不易去除者、复发VTE、并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长至12个月或更长。抗凝治疗时应注意有无活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等情况。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。

2结果

29例肺血栓栓塞患者中，有显著效果的21例，好转8例，治疗均取得良好效果，无任何不良反应发生。

3讨论

深静脉血栓形成是PTE的主要来源，其中下肢深静脉和盆腔静脉血栓形成占绝大多数。此外还有各种原因如充血性心力衰竭、房颤或感染等导致的右房、右室附壁血栓。PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素[3]。

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。

预后：消除DVT形成的条件，是预防本病发生的关键[4]。对长期卧床、术后、老年、肥胖、肿瘤、静脉疾病、心功能衰竭、过去曾有静脉血栓形成史、处于产褥期的妇女等易形成血栓的患者，应早期预防下肢深静脉血栓形成，以减少PTE的发生。主要方法有：机械预防：如间歇充气压缩泵、梯度弹力加压袜等；药物预防：皮下注射低分子肝素或口服华法林。肺栓塞的预后取决于栓塞部位、栓子的大小、栓子的多少以及原有心肺功能情况，治疗后总的转归：80％再溶解，10％肺梗死，5％进展为CTEPH，5％死亡。

参考文献

[1]张春梅，张春元.急性肺栓塞的诊治进展[J].医学综述.2006年21期.?

[2]李宾公，郑泽琪，王梦洪，彭景添，张智亮，何丽娜，施国祥.缺血修饰白蛋白在急性肺栓塞诊断中的作用.临床心血管病杂志.2010.670-672.

[3]急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志.2010.74-81.

[4]程显声.急性肺栓塞危险分层与治疗.临床内科杂志.2004.438-440.