急性白血病的治疗

急性白血病的治疗

徐劼

徐劼黑龙江省塔河县人民医院165200

摘要：目的：讨论急性白血病的治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：急性白血病一旦确诊，应当尽快开始治疗。

关键字：急性白血病治疗

1.病因

与许多恶性肿瘤一样，人类白血病的病因和发病机制比较复杂，虽然近年的研究已有较大进展，但至今尚未完全阐明。目前认为白血病主要与下列因素有关。

电离辐射与白血病发病的关系甚为密切，有资料表明早年从事放射医学工作的人员或接受核素治疗者发生白血病的概率明显增多；苯及甲苯与白血病的发病有一定的关系，已成共识。氯霉素、保泰松、安眠镇静药、抗肿瘤药物等化学药物均可引起骨髓抑制及染色体断裂。近年来国内屡有应用乙双吗啉治疗银屑病引起白血病的报告；已经证明C型RNA肿瘤病毒是鸟、鼠、牛等动物白血病的病因，在人类白血病标本中可用电子显微镜观察到类似小鼠白血病病毒的颗粒；实际上，已明确，很多类型的白血病与特异的染色体和基因改变相关，是白血病诊断的重要参考依据之一，但这些变化多为获得性的。

综上所述，多种因素可致白血病，而不同病因所致白血病的类型不同，具体到每一个体，其病因可能是综合因素造成的。

2.发病机制

造血细胞恶性转化的确切机制尚不清楚，可能是涉及多个基因突变的过程，其最终结果是造血细胞不能正常分化成熟，异常幼稚细胞呈克隆性无限增殖，并侵犯多个组织器官，骨髓正常造血功能受抑制，导致一系列临床表现。随着白血病细胞遗传学和分子生物学研究的进展，众多与白血病发病相关的分子机制逐步阐明，目前多用双突变学说来解释白血病的发病机制。已有证据表明AML的发生至少是由两类突变协同作用的结果：1类突变为造血细胞提供增殖或生存优势，例如酪氨酸激酶融合基因、RAS或FLT3的突变。2类突变主要影响造血细胞的分化，通过影响其后的细胞凋亡而为这些细胞提供选择性优势。1类突变和2类突变协同作用，通过促进增殖作用及对定向造血干细胞的分化的影响导致了AML的形成。

3.临床表现

白血病细胞异常增生，弥漫性地浸润多个组织器官，是引起各种临床表现的病理基础。骨髓中白血病细胞的异常增生，使正常造血功能受抑制，引起贫血、中性粒细胞和血小板减少，导致各种感染和出血。白血病细胞浸润其他脏器可引起相应的症状，如肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，骨关节疼痛及中枢神经系统症状等。各亚型除了可有一定的特殊表现外，往往有相似的临床表现。

由于白血病细胞在全身浸润的部位和程度不同，急性白血病起病方式和首发症状不尽相同。起病急骤者往往以高热、显著的出血倾向、进行性贫血或骨、关节疼痛为首发症状。起病缓慢者，常有较长时间的乏力、面色苍白、活动后气急、体重减轻等症状，一旦症状明显，病情发展迅速。少数患者以特殊部位的浸润症状起病，例如脊髓浸润，以截瘫为首发症状。发热的原因主要是细菌、真菌或病毒感染，与成熟粒细胞减少或缺乏以及粒细胞的质量异常有关。全身各处均可出现出血，但以皮肤、口腔及鼻腔黏膜最为常见，颅内出血、消化道或呼吸道大出血则可致命。AML-M3因易并发弥散性血管内凝血(DIC)，出血尤为明显，但近年来由于诱导分化治疗方法的应用，发生致命性出血的病例已明显减少。出血的主要原因是血小板质和量的异常，当血小板在低下以下时，极易出现严重出血甚至可有致命性出血。贫血常与出血程度不一致，可以早期出现，程度不等，并随疾病的进展而进行性加重。

肝、脾大是白血病较常见的体征，可见于各型白血病，常随病情进展而发展。淋巴结肿大，质地较软，不融合。白血病细胞也可浸润中枢神经系统，形成中枢神经系统白血病。由于一般化疗药物很难通过血一脑屏障，以致中枢神经系统成为白血病的“庇护所”，是白血病复发的原因之一。骨关节疼痛是白血病的常见症状，尤以胸骨中下段压痛常见，对急性白血病有诊断意义。此外，尚有皮肤黏膜、呼吸道、消化道、心肌、心包、肾脏、睾丸或卵巢、眼眶和泪腺等处白血病细胞浸润，引起相应的症状和体征。

4.病史

应注意有无与电离辐射、化学物品或药品接触史，家庭成员有无恶性肿瘤及白血病史，有无不明原因或难治愈的贫血以及反复感染、发热、骨关节痛等情况。

5.血象

周围血白细胞计数一般超过15×109/L，并可见到幼稚白细胞，但也有白细胞偏低甚至显著减少者。红细胞、血红蛋白及血小板有不同程度减低。

6.骨髓象

骨髓涂片示增生明显或极度活跃，细胞分类原始细胞增多，超过30%。周围血及骨髓涂片做过氧化酶染色，可鉴别淋巴细胞、单核细胞与粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶染色，可鉴别白血病与类白血病反应。必要时可做其他组织化学染色以鉴别白血病类型，包括糖原染色、苏丹黑染色、非特异性及特异性脂酶染色等。

7.鉴别诊断

诊断时尚须与其他疾病鉴别，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、传染性单核细胞增多症及类白血病反应等。

8.治疗原则

白血病的治疗措施复杂，需要有计划地进行。由于急性白血病一旦确诊常很快进展，应当尽快开始治疗，最好在诊断后48h内开始。最初的治疗是稳定代谢，防治出血、感染及其他可能出现的危及生命的并发症。在其后的化疗中，也会出现各种并发症，需要完善的对症和支持疗法。

8.1注意消毒隔离对白细胞过低者，可给予诺氟沙星、复方磺胺甲蟋唑、阿昔洛韦等口服药物，防止感染。

8.2促进免疫功能和造血功能恢复以保证患者能耐受化疗。包括合理使用造血生长因子、免疫增强剂，如大剂量静脉注入丙种球蛋白，根据需要选择新鲜全血、浓缩红细胞及单采血小板等。

8.3积极防治化疗并发症如化疗后的肿瘤溶解综合征、高尿酸血症、出血性膀胱炎、消化道反应等。

8.4心理治疗向患者说明白血病的可治性，减少其恐惧心理，同时尽可能将病情、治疗方法和预后交代清楚，使患者和家属配合治疗。

8.5急性白血病的治疗应分阶段进行

诱导缓解：指白血病确诊后，经治疗达到完全缓解的治疗阶段。据估计，急性白血病确诊时，体内的白血病细胞数高达1012左右，约有1kg重，诱导缓解治疗的目的是使白血病细胞数降低3个对数级左右，低于109，此时骨髓中自血病细胞常小于5%，三系细胞各阶段比例正常，血常规恢复正常，达到CR。缓解后治疗：指治疗达CR后继续进行化疗，防止复发、争取治愈的阶段。缓解后虽然用常规方法不能测出白血病细胞，但体内还存在残留自血病细胞，可高达109，不经治疗，复发率嫉高。以往将缓解后治疗分为强化巩固和维持缓解，但临床上较难将它们截然分开。对AML的维持治疗时间尚有不同意见，有认为缓解后强化治疗6个疗程即可，但应包含至少2个大剂量阿糖胞苷疗程，而对ALL则多主张应进行2～3年及其以上的维持治疗。

8.6药物治疗原则

白血病治疗的主要手段是化学治疗，其目的是减少并最终彻底杀灭体内异常增殖的白血病细胞，同时保护正常造血细胞，以恢复骨髓的造血功能，使患者长期生存乃至治愈。目前一般认为，急性白血病的治疗应遵循以下原则：提高第1疗程治疗的CR率。首次CR越早、越彻底，其CR期与生存期越长。白血病初发时较少有耐药性，骨髓造血功能尚好，化疗后正常造血功能易于恢复；联合用药选用药理作用和毒副作用不同的药物，以提高疗效，减少副作用。一般短程、间歇用药，化疗一般不少于7d，间歇一般应小于21d；由于白血病是一组异质性的疾病，应根据患者的年龄、全身情况、并发症、骨髓功能、疾病类型和阶段等因素设计化疗方案。如老年患者，有重要脏器疾患及骨髓增生低下的，一般不主张强烈化疗；中枢神经系统由于存在血一脑屏障，化疗药物不易进入，白血病细胞在此孳生而成为以后复发的根源，应常规进行中枢神经系统白血病的防治；一般认为，AML在缓解后应至少进行6个疗程强化疗，选用包括诱导缓解方案在内的3个化疗方案，交替进行，每月1次，所用剂量应造成骨髓低生，以最大限度杀灭白血病细胞。目前主张至少应包括3个疗程的大剂量阿糖胞苷。ALL则应治疗较长时间，6个月以后可逐渐延长强化治疗的间歇，总共3年。

参考文献：

龙怡,杜欣.老年急性白血病45例临床分析.临床血液学杂志,2004(06)