压疮护理新进展

压疮护理新进展

吴丽莉

吴丽莉（成都市第五人民医院四川成都611130）

压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标。一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦，严重者可危及生命。近年来，国内外对压疮及其治疗提出了新概念、新方法，现将压疮护理进展进行综述。

1压疮概念的更新

1.12009国际NPUAP-EPUAP压疮定义［1］：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。

1.2压疮的分期2009国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统［1］：I期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷；II期：真皮层部分缺损，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡；III期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道；IV期：组织全层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道；不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知，缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除；可疑深部组织损伤期——深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。

2压疮的评估和预防

2.1压疮的评估

进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前护理界正在采用的方法，常用的有Braden压疮评分法，其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，压疮发生的危险性越高；其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，已在世界上各医疗机构中广泛应用，使用Braden评分法对高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50%～60%［2］；评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院不存在的或潜在危险因素会产生并表现出来，评估后对高危患者实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。

2.2压疮的预防

2.2.1健全管理制度使用Braden量表评分，对高危患者实行重点预防，针对压疮发生的原因采取相应措施进行分级预防，建立预防压疮翻身卡，做好宣教工作，让患者及家属知道压疮发生的原因、后果及预防常识，让他们对预防压疮有一定的认识，使他们意识到一旦发生压疮，就会增加不必要的痛苦，经济负担加重，间接影响身体的恢复，从而更主动更好地配合治疗。

2.2.2间歇性解除局部压力、减少剪切力及摩擦力翻身是简单而有效的压力解除法，自行翻身的患者，应至少每2小时翻身一次。患者平卧位时床头抬高不应超过30°［3］。搬动患者或翻身移动时应抬起后再移动，动作要轻柔，避免粗暴移动，可以用吊架或转/提式床单帮助患者在床上移动，此法对预防踝和足跟的压疮效果较好；可使用YQ－P型压疮垫预防压疮［4］。

2.2.3做好皮肤护理在潮湿的环境下患者发生压疮的危险会增加5倍［5］。Allman指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化［6］。因此，保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁、干燥且厚薄适度。对大小便失禁、呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可使用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。

2.2.4改善患者的全身营养状况加强营养，维持平衡，提高机体抵抗力，根据病情给予血浆、全血、复方氨基酸、维生素C等以促进蛋白质和胶原的合成，增强抵抗力和组织修复能力。。

3压疮的治疗与新理念

目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法［7］，但无论采取何种方法，均需切除坏死组织。

3.1不同形式的能量用于治疗压疮已被研究多年。其中包括声能、机械能和动能，以及电磁波能量（EMS）。生物物理疗法可向伤口床释放特殊的治疗成分［1］。对于顽固的II期压疮，以及III和IV期的压疮，可使用直接接触（电容）电刺激（ES）或使用脉冲电磁场疗法（PEMF）；对于清洁但细菌严重定植的III和IV期压疮，可使用完整疗程的紫外光治疗，作为减少细菌负荷的辅助疗法；对于较深的、分级/等级为III和IV级的压疮，可将负压伤口疗法（NPWT）作为早期辅助治疗。

3.2敷料的种类新型密闭式敷料主要种类有：水凝胶敷料、薄膜类敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料［8］。在进行压疮患者的伤口护理前，应先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。

3.3涡流式水流冲洗伤口每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。因此像IV期压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用。

综上所述，随着人们对压疮认识的不断加深，压疮的治疗和护理的方法也越来越多。只有不断创新才能取得突破性的进展。

参考文献

[1]欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组.压疮的治疗：快速参考指南.华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.

[2]李伟．压疮护理新进展［J］．护理进修杂志，2002，17(1)：20．

[3]谢小燕，刘雪琴，李漓．应用Braden量表评估压疮危险因素［J］．中华护理杂志，2004，39（12）：941．

[4]余让碧，鄢杰．YQ－P型褥疮垫在预防褥疮中的作用［J］．护理学杂志，2001，16(5)：275．

[5]刘红，付小悦．压疮危险因素评估及预防研究进展［J］．中国护理管理，2007，7(2)：50～51．

[6]黄峰．褥疮护理近况［J］．国外医学(护理学分册)1995，14(5)：195～197．

[7]陈玖．褥疮护理的综述［J］．护理学杂志，1999，14(6)：375～376．

[8]王玲．压疮的管理(三)[J].中国护理管理，2006，6(3)：61～62．