农村合作医疗基金风险分析及控制探讨

农村合作医疗基金风险分析及控制探讨

蒋益宝

蒋益宝（广西南宁市上林县卫生局广西南宁530500）

关键词：农村合作医疗基金；风险；控制

一、农村合作医疗基金风险分析新型农村合作医疗基金是指通过参合农民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集，用于对参合农民医疗费用进行补偿的专项资金，可分为统筹基金（含风险基金）、家庭账户基金。财政部和卫生部联合通过的新农合医疗基金财务制度和会计制度具有重大的意义，它能够保证新农合基金的有效使用与基金的安全，从而确保新农合制度的健康与可持续的实行。

新农合制度在风险型社会保险范畴之内，在新农合医疗保险运作过程受诸如相关工作人员不作为或故意挪用等各种因素的影响可能会使基金存在风险，这些风险分布在基金筹资、基金管理与基金支付三大阶段。??

（一）基金筹集环节的风险首先是基金是否能够顺利到位，当下的新农合医疗基金制度规定人们只能在户口地参保，而我国很多居民都常年不在户口所在地生活，这就造成一部分人们不重视参保甚至不愿意参保，使得基金筹集困难。其次是当下资源不足，一些基层政府为了达到所谓的政绩目标弄虚作假，例如当先严重的“套资冲动”与“钓鱼工程”现象。最后是筹资期间的资金账外滞留问题。基金在筹集的过程中被一些工作人员钻了时间的控制，拿这些钱去为自己谋取利益。

（二）基金存储环节的风险新农合医疗基金在筹集完成后都会集中的拨付汇总到县级财政，然后通过县级财政来实现对参合农民的医疗费用的支付。所以,日常存贮在县级基金财政专户的新农合资金量是非常大的,一些相关工作人员对于这笔资金也容易产生挪用的不良想法。另外，在部分县级政府出现财政困难状况时，政府部门也会想利用这部分基金，因此加剧了基金的风险。??

（三）基金支付环节的风险参合农民由于受情感因素与利益因素的趋势，往往会将本来属于自己的医疗保险借给他人使用，这样对对其他参保的农民是不公平，也给基金的使用带来风险。

一些医院或医保定点为了获取利益会在农民知情或不知情的情况下给农民开一些本不需要的昂贵的药物或额外的检查，从而使基金流失。例如医院与病人联合把自费检查项目、自费药品伪造成可报销项目、可报销药品。

新农合医疗基金审核人员素质不高、道德不高，不具备应有的审核能力，对于报销政策一知半解，或者出于人情关系和个人利益故意给他人多报，造成合作医疗基金的损失。

基金支付的期限过长以及不能及时延期支付使得合作医疗基金对本期合作医疗基金使用的信息反应滞后，导致相关决策者无法及早的把控合作医疗基金的总体状况，无法做出正确决策。

二、农村合作医疗基金风险控制（一）探索建立“开放式”筹资机制，化解基金筹集风险1、探索形式多样的面向农民的筹资方式对于一些经济条件较差或者农民缴纳意识不高的区域，可以创新开展多样的农合医疗基金筹集措施。例如通过与粮食直补资金发放单位合作，向农民宣传医保的好处，使农民自发自愿的将农户粮食直补费用转缴纳到医疗保险中。把农村计划生育奖励、特困救助、退耕还林补助等政策同农村合作医疗结合起来，对于救助或鼓励对象同意参加合作医疗的，可以通过以上这些资金转化为医保基金。

2、调动农民参合积极性农民参保积极性不高是一个重大的问题，为解决这一问题应当在医保执行的初始阶段发力。一开始就应当让农民认识到医保的好处，从医保中获益。所以，首先要做好基金的预算工作，并在一定程度上将补助的范围扩大，例如对于没有赔偿方的交通事故等意外事故也划进报销范围。接着，重点关注外出打工农民群体的利益，通过一些制度的制定，让他们能够在参加农村医疗保险后在当地二级以上医保定点医疗机构住院就医，可以通过规定证件在他们居住的地区实现报销。最后简化操作程序。各试点单位尽量简化工作程序，提高工作效率，在看病转诊、费用结算等方面为农民提供快捷优质的服务。例如某县建立了“一增设、二限时、三送款”的服务体系，“一增设”是指在县、乡各定点医疗机构增设新农合服务窗口，农民出院时工作人员对报销手续审核后，应报部分当场给予兑现。“二限时”是针对县外就医的农民，一律到县合管办报销，对补助资金在500元以下的即时兑现；对补助资金在2000元以上的，限两个工作日办理完毕。“三送款”是每周二、三定时由工作人员将补助资金专人专车送到患者家中并现场核对，受到了农民的欢迎。

（二）基金存贮风险控制首先无论何种渠道的资金都必须按时的汇缴到新农合基金财政专户存款。在没有开设“收入户存款”的地方，各级财政补助、参合农民缴费、医疗救助资助、集体经济扶持、利息收入、其他收入等各项收入都应当采取各种方式汇缴到新农合基金财政专户。在已经开设“收入户存款”的地方，主要是参合农民缴费、集体经济扶持及“收入户存款”本身发生的利息收入、其他收入等，可能是经“收入户存款”转而汇缴至新农合基金财政专户。

其次对于储存期间基金要对其挪用做好预防措施。对于部分地方政府因为财政困难而进行的挪用农合医疗保险基金坚决抵制。对于动用新农合基金财政专户的款项，必须建立相关部门的内部牵制制度。

财政部门、卫生部门制定“双印鉴”制度，既在通知开户银行拨付款项时，一定要通过财政部门、卫生部门的印鉴，方可办理。并且，财政部门、卫生部门与开户行之间要签署正式的合法签订协议，通过此协议确定每月拨付款项的时间、额度、拨付单位。遇到个别状况时，要向财政部门和卫生部门征求意见，只有经过此两部门的书面说明，才可以拨款，从而避免非正常拨款的发生。

（三）基金支付风险控制基金支付管理的风险监控就是通过对医保基金支付风险的识别，估计、评价，处理等全过程的监视和控制，保证风险管理能达到预期的目标。实际上是监控医疗保险经办的正常工作进展和可能的环境变化，目的是核对风险管理策略和措施的实际效果是否与预见的相同，从而寻找机会改善风险控制计划，获取反馈信息，以便使将来的决策更符合实际。在风险监控过程中，要及时发现那些新出现的或预先制定的策略和措施不见效的风险，然后及时反馈，并重新进行风险识别、估计、评价和处理，同时还要对每一风险事件制定成败标准和判断依据。

规范新农合基金管理，加强运行分析，建立基金透支和结余风险预警机制。坚持每月对新农合工作进行一次运行分析，主要对新农合统筹基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农民受益情况、新农合各项政策规定落实及日常监管工作开展情况等进行认真分析和评价，对存在的问题进行深入剖析，并提出可行性建议和针对性措施。按照新农合基金财务制度的有关规定，根据统筹基金当年收入和历年结余情况，测算每月统筹基金支出理论控制线，结合每月、每季度统筹基金实际支出情况，对超出理论控制线的有关乡镇予以警示。

建立相关的财务和会计制度,强化基金的规范管理,做到钱帐分离,管用分离,收支分离,封闭运行,把农民的救命钱管好,严禁挪用,滥用,确保基金和利息全部用于农民的医疗补助。要把纪检监查的专业监督,人大政协的民主监督,参合农民的群众监督和新闻媒体的舆论监督有机结合起来.实行全过程,全方位监督,确保合作医疗基金的安全。

参考文献[1]李九评,姜美娟,刘丽敏,任宗升,范宏宇.濮阳市农村合作医疗基金风险分析及控制对策探讨[J].中医药管理杂志,2010年7期.[2]由建勋,孟蓓,马兴无.化解新型农村合作医疗基金风险的对策研究[J].农业经济,2006年3期.