成人肝血管瘤包膜外剥除27例治疗体会

成人肝血管瘤包膜外剥除27例治疗体会

徐峰蔡翔肖明

徐峰蔡翔肖明（昌吉州人民医院普外一科新疆昌吉831100）

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0171-03

【摘要】目的探讨采用包膜外剥除法切除成人肝海绵状血管瘤的治疗经验。方法回顾性分析我院应用包膜外剥除术治疗成人肝血管瘤27例患者的临床资料。结果27例肝血管瘤均为海绵状血管瘤，且均有包膜，27例患者手术顺利，术中出血少，无死亡及重大并发症发生，术后恢复良好，并发症低于其他术式。结论成人肝血管瘤包膜外剥除术是一种安全、简便、有效且创伤小的手术方式。

【关键词】肝血管瘤外科治疗外科手术

肝脏血管瘤(hepatichemangiomacavemosum，HHC)是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其中绝大部分为海绵状血管瘤，临床以30～50岁女性多见，大多数无临床症状。近年来，由于各种影像诊断技术的进步及人们健康体检的意识增强，肝血管瘤病人日益增多。小的肝海绵状血管瘤往往无症状，对较大的有临床症状的肝海绵状血管瘤则需采取相应的治疗措施。我院自2000年1月至2011年12月采用包膜外剥除法切除成人肝海绵状血管27例，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

手术治疗的27例成人肝脏海绵状血管瘤患者中，男6例，女21例，男：女为1：3.5；年龄22～65岁平均年龄(45.1岁)。单发24例，多发3例；位于肝左叶6例，肝右叶18例，左右肝叶均有3例。瘤体直径平均8．5(5～27)cm。瘤体与正常肝组织有明显界限，表面光滑，色暗红。当阻断第一肝门时，肿瘤均明显缩小和变软，与周围肝组织界限更趋明显。有症状者15例，包括腹痛8例，腹胀4例，肩背不适3例。4例体检时可于右肋缘下触及瘤体。血管瘤邻近肝门11例，紧邻第一肝门8例，第二肝门2例，第三肝门1例，其中1例与下腔静脉粘连紧密。发现瘤体距离手术治疗时间平均32(2～246)个月。本组术前肝功能检查及AFP定量检查均在正常范围。全部病例均经B超和增强CT检查，术前确诊25例(92.6％)。术后全部病例均经病理诊断为肝海绵状血管瘤。

1.2手术方法

1.2.1麻醉及切口的选择：常规采用气管内插管及静脉复合麻醉下行上腹部右侧肋缘下斜切口或以右侧为主的双肋缘下“人”字形切口人腹，常规使用多功能肝叶拉钩。

1.2.2肝脏的游离：根据手术需要适当地离断肝周韧带以充分暴露肿瘤，利于剥离血管瘤时手握肝脏止血及便于处理肝门为原则。为了充分显露肿瘤以利于剥离时有效控制出血，根据手术需要离断三角韧带、冠状韧带及肝肾韧带，使患侧半肝能尽量托起，以保证剥离时的安全。必要时将肝脏所有韧带游离切断，将肝后下腔静脉分离，使整个肝脏活动范围增大，便于操作和控制出血。但对于瘤体较小、较浅表的血管瘤可适当游离肝周韧带即可，不需托起肝脏。本组1例是在未游离肝周韧带的情况下完成的。

1.2.3剥离血管瘤前做好阻断肝门准备：根据手术需要适当离断肝圆韧带，经肝十二指肠韧带阻断肝动脉及门静脉。必要时分次阻断肝门以控制出血。特别是对血管瘤侵及第二、三肝门者，必要时应将下腔静脉适当游离，预置阻断带，以防止下腔静脉损伤，造成大失血。

1.2.4剥离肿瘤：在肿瘤与正常肝组织交界处，用彭氏多功能手术器（PMOD）电切肝脏被膜，沿血管瘤包膜从四周由浅入深，在瘤体与肝组织间进行推剥，如遇进出肿瘤的血管，分别予以缝扎或结扎切断，直至血管瘤完整剥除。盐水冲洗创面，彻底止血，松开阻断的肝动脉及门静脉，恢复第一肝门入肝血流。本组肝门最长阻断时间为31min，平均时间15min左右即可将肿瘤完全剥离。

2结果

本组病例27例均未输血。1例术后转氨酶一过性升高，全部病例术后未出现黄疸、腹水、胆瘘及膈下感染。术后恢复良好，住院时间10～17天，出院后半年至3年随访22例，除3例残留血管瘤外、其余病例经B超、CT复查，肿瘤切除部位无复发，术前临床症状基本消失。

我们比较传统肝切除术和血管瘤剥除术后发现，剥除术在手术时间、出血量和输血量及术后并发症上均明显少于肝切除术组。但对于靠近肝门部的血管瘤，剥离时动作不能粗暴，否则易撕裂大血管、胆管或损伤瘤体，导致难以控制的大出血及胆漏。我科现在基本采用这一手术方式治疗肝血管瘤，只有在有多个血管瘤集中在肝脏的一个区域时才采取肝切除的方式。

3讨论

肝海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，发病率约0.4％～7.3％，多见于中年女性，男女比例约1：3[1]。肝海绵状血管瘤常为单发，仅10％的患者表现为多发[2]。

目前对肝血管瘤的形成有两种不同的认识。其一认为是血管畸形，其增长是由于血窦在血流作用下的扩张[3]。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成[4]。

因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，故影像学检查(如B超，CT及MRl)是目前诊断肝血管瘤的主要途径。超声检查价格便宜，普及率高，安全可靠，重复性好，在临床常应用肝血管瘤的筛选。较多文献报道，B超中小的肝血管瘤多为边界清晰的强回声占位，较大肝血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。CT特征性表现为增强后“快进慢出”，结节样强化[5-7]。崔彦，董家鸿等学者报道MRI对本病具有特殊的诊断意义，T2加权像表现为特征性的“灯泡征”样高信号，MRI诊断本病的敏感性为73％～100％，特异性为83％～97％，应列为B超之后的次选检查方法[8]。依据上述影像学检查，肝血管瘤定位诊断并不困难，但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学表现可类似肝癌[5]。耿小平报道肝血管瘤与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血AFP均为阴性，这些临床特征将有助于对本病的诊断[9]。

目前肝血管瘤的分类临床多采用按直径大小分类。1970年Adam首次建议直径>4cm者为巨大肝血管瘤[10]；近20多年来多数学者倾向于将肝血管瘤直径>10cm以上，称之为巨大肝血管瘤，直径>15cm的肝血管瘤为特大血管瘤[11]。另外较多文献报道将直径大于5cm～10cm作为手术的适应症[12-17]，王学浩等则将直径>10cm甚或>15cm的肝血管瘤划定为手术指征[18]。目前温浩教授等根据肝血管瘤大小建议将肝血管瘤分类：<5cm(小血管瘤)；5cm～10cm(血管瘤)；10cm～15cm(巨大血管瘤)；>15cm(特大血管瘤)[19]，可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。

随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。大多数学者认为肝血管瘤是良性病变．生长速度缓慢，自发性破裂也甚为罕见[9,20]。丁义涛报道肝血管瘤自发性破裂很少见，迄今全球报道仅几十例[21]。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的瘤体破裂出血可能，同时还应充分考虑到不同治疗方案可能带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度手术治疗，以免因诱发术后并发症而造成的医疗事件。

成人肝血管瘤手术指征目前还没有统一意见，根据有关文献和我们的经验，建议如下：对直径小于5cm(小血管瘤)，破裂的几率极小，尤其无临床症状表现者，多无需手术，可定期随访，了解其生长变化情况；但对于精神思想负担较重者，血管瘤位于肝脏表面或离血管胆道较远者，合并腹部其它外科疾病如胆囊结石等需手术者可预防性肝血管瘤切除；对5cm～10cm血管瘤，根据文献报道破裂的可能性亦较小，若有症状可考虑手术治疗[19,22]，若无症状者仍可建议选择随访观察治疗；对10crn～15cm(巨大血管瘤)，破裂的可能性增大，建议行手术治疗；>15cm(特大血管瘤)，破裂的可能性随着直径大而明显增大，建议对患者做好充分的解释后手术治疗[9,19]。不论瘤体大小，不能排除肝癌时，应结合临床，剖腹探查。

4手术体会

进腹后，常规行第一肝门肝动脉、门静脉双重阻断，对一次肝门阻断不能切除肿瘤者可采用间歇性肝门阻断方法，阻断10min，开放2min，再阻断，依次循环使用。以确保肝功能不受影响。

手术操作中我们使用彭式多功能手术解剖器（PMOD），该工具集刮碎、吸除、电凝和钝切四大功能于一体，不仅有助于肝实质的切开，更重要的是，在肝组织与肝门结构和下腔静脉之间进行解剖分离，均可清楚地显露各种管道结构，以便可靠的结扎。手术时在靠近肿瘤约1cm处用电刀划出切线，先从正常肝组织进入，达到血管瘤之后即沿血管瘤表面进行剥离，采用PMOD刮吸法在瘤体与肝组织间进行刮爬推剥，可清楚显示两者间的血管交通支，便于电凝或结扎。刮爬的方向开始时与肝切线平行，显露出管道后改变方向与管道平行，这样就能够分离出5mm长的管道，然后根据管道的大小分别予以处理（电凝切断或结扎）。

结合本组病例，我们认为肝血管瘤剥除术必须注意以下几点：①选择适合的切口，术中才能充分暴露瘤体。②分离肝周韧带，充分显露瘤体，剥离前须探查清楚瘤体与肝动脉、门静脉、肝静脉及腔静脉的关系。③术中须确立血管瘤的边界，一定要沿着肿瘤包膜与正常肝组织之间的间隙进行分离，在分离过程中，我们不主张使用钝性分离法剥除肿瘤，这是因为相当一部分血管瘤与周围组织存在粘连，粘连处有很多薄壁侧支血管，钝性分离可能引起难以控制的大出血，因而应将每一静脉结扎、切断或电凝止血，以减少出血。分离时应稍偏离瘤体，避免在瘤体内分离，以免引起难以控制的大出血。④从瘤体周围由浅至深逐步在直视下分离，边分离边结扎血管胆管，避免在术野不清时盲目操作，以免损伤重要血管胆管。⑤对于巨大肝血管瘤及与门静脉、肝静脉关系密切的肝血管瘤，应预先分离肝十二指肠韧带预置阻断带，必要时游离肝上下腔静脉并预置阻断带，以便在损伤重要血管时可行全肝血流阻断。肝创面的处理很重要，可以减少术后并发症。

我们采用包膜外剥除肝海绵状血管瘤，是基于肝海绵状血管瘤的组织学发生。光镜下它由充满血液的肝血窦组成，管壁衬以内皮细胞，血窦之间有不同厚度的纤维隔，瘤体周围常有一条纤维包膜，与正常组织有明显分界。由于肝血管瘤多呈膨胀性生长，对正常肝组织和胆管、血管产生推挤压迫，常可压迫周围肝组织形成一层薄的纤维包膜，肉眼容易分辨这一肝实质和血管瘤之间的分界面，该界面血管少，可沿该界面进行分离，剥除血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”。此术式有以下优点：①瘤体剥除完整，复发率小；②血管瘤包膜血管少，沿包膜外剥除，出血相对少，减少输血机率，患者体质恢复快；③对肝脏损伤轻，此术式尽可能的保留了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快；④减少对重要肝内血管和胆管的损伤，减少出血，也降低了胆瘘的发生率；⑤操作简单，安全可靠，便于推广。

我们认为包膜外剥除术治疗肝海绵状血管瘤具有损伤小、出血少、操作简单、安全可靠等优点，是手术治疗肝血管瘤的首选术式，值得临床推广。

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