上消化道出血的药物治疗进展

上消化道出血的药物治疗进展

陆卓莉

（柳州市人民医院药学部，广西柳州545006）

【摘要】上消化道出血近年有增多趋势，其诊断与治疗有时非常棘手。文中总结了近10年来上消化道出血药物治疗方面的研究进展。

【关键词】上消化道出血；治疗；药物

上消化道出血通常是指trize韧带以上的消化道部分的出血，其中包括胰腺、胆囊、十二指肠、胃及食道的出血，病情严重程度差异较大。在合并其他疾病时死亡率可高达21%-25%。近几年随着止血药物的多样化，本病死亡率有下降趋势，现对近几年上消化道出血的药物治疗状况进行分析。

1、抑酸药物

1.1质子泵抑制剂（PPI）：常用的有兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑等。PPI特异地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+一K+ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌，同时还有增加黏膜的血流量，维护细胞膜的稳定性，以及抑制幽门螺杆菌等作用。在各种PPIs类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道出血紧急处理的药物选择之一[1]。使用方法：埃索美拉唑在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。使用方法：80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。在没有埃索美拉唑的情况下，奥美拉唑可作为替代药物，使用方法：80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h[2]。在明确病因前，推荐静脉使用PPI进行经验性治疗。非静脉曲张性上消化道出血首选PPI。

1.2H2受体拮抗剂：目前应用于临床的主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能明显抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低，对上消化道出血有明显疗效。三种药物抑制胃酸分泌的相对能力相差20～50倍，以雷尼替丁最弱，法莫替丁最强。相应地抑制50%五肽胃泌素刺激的酸分泌所需的有效血浓度（EC50），以雷尼替丁最高，法莫替丁最低。在常规剂量下，血浓度超过EC50的时间在雷尼替丁约6小时，其他两种约10小时。注射用法莫替丁的使用方法为：20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次/d；雷尼替丁的使用方法为：50mg/次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min）,每6-8h给药1次[3]。急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂[4]。

1.3生长抑素及其类似物：主要的药物有生长抑素和奥曲肽。生长抑素是由１４个氨基酸组成的环状活性多肽。作用机制包括：①增加了患者食管下括约肌张力，减少患者胃内酸性内容物反流，另一方面又抑制了胃酸的分泌，又保护食管内凝血块。②生长抑素另外还可以抑制胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、ｐ物质和一氧化氮等具有血管活性作用的胃肠肽，进一步使患者内脏血管收缩，降低患者肝血流量减少，降低了门静脉压。③可以选择性收缩患者的内脏血管，大大减少了患者内脏血流量，这样进一步降低了门静脉压力，可以用在治疗食管或胃底静脉曲张破裂出血。④生长抑素可以刺激患者胃内黏液的分泌，同时又抑制了胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，增强患者胃黏膜屏障作用，同时减轻了攻击因子对胃黏膜的损伤，降低毒素对黏膜的影响，维持细胞膜的稳定，生长抑素还可以促进血小板凝集和血块的收缩，使出血及时停止，黏膜很快修复。生长抑素半衰期一般为３分钟左右，静脉注射后１分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血［5］。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗［6］。奥曲肽是人工合成的八肽衍生物，属生长抑素类物质，作用与天然生长抑素相似，与内源性生长抑素相比，对生长抑素、胰岛素、胰高血糖素抑制作用更强、更持久；半衰期长，为1.5-2.0h，是内源性生长抑素的30倍。

2、止血剂

急性非静脉曲张性上消化道出血患者不推荐将止血药物作为治疗的一线药物[7]。

2.1酶类：主要是凝血酶和巴曲酶。其作用机制是促进血小板凝集并且激活一系列凝血反应，促进凝血因子的释放。凝血酶（凝血酶用0.9%的生理盐水溶解成每毫升含10～100U的溶液后口服。）为局部止血药，用于上消化道出血主要以其溶液口服或局部灌注，对于有凝血功能障碍的患者是首选[8]。巴曲酶是从巴西洞蝮蛇毒液中提取的一种高纯度酶性止血剂，通过其中两种成分，即类凝血酶和类凝血激酶发挥止血作用。

2.2血管扩张剂：主要药物有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、心得安等。其主要通过扩张肝门静脉以及侧枝循环阻力，从而降低门脉高压，缓解食管静脉的压力达到止血的目的。此类药物主要用于门脉高压性上消化道出血的治疗。临床上主要是口服或静脉滴注普萘洛尔。

2.3血管收缩剂：主要药物有肾上腺素、去甲肾上腺素等。此类药物直接作用于出血血管，收缩血管达到止血目的。临床主要用8％去甲肾上腺素生理盐水溶液口服或胃管内注射,若患者出血严重可增量6～10mg，3h/次[9]。

3.其它药物：主要为常用止血药，如止血敏、止血芳酸、安络血等。

参考文献：

[1]BarkunAN,SungJJ,etal.Costeffectivenessofhigh-doseintravenousesomeprazoleforpepticulcerbleeding[J].Pharmacoeconomics,2010,28(3):217-230.

[2]WuLC,CaoYF,HuangJH,etal.High-dosevslow-doseprotonpumpinhibitiorsforuppergastrointestinalbleeding:ameta-analysis[J].WorldJGastroenterol,2010,16(20):2558-2565.

[3]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）[J]中国急救医学，2011,1(31)：1-11.

[4]arkunAN，BardouEJ，eta1．InternationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnInternMed．2010．1521101-113．

[5]MatrellaE,ValatasV,NotasG,etal.BolussomatostatinbutnotoctreotidereduceshepaticsinusoidalpressurebyaNO–independentmechanisminchronicliverdisease[J].AlimentPharmacolTher,2001,15(6):857-864.

[6]WorldGastroenterologyOrganisation(WGO).Practiceguideline:esophagealvarices[OL].WGO,2008,17.www.worldgastroenterologyorg.

[7]《中华内科杂志》缩委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)．中华消化杂志，2009．29：882—686．

[8]吴兆斌.上消化道出血的治疗进展[J]亚太传统医学，2011,5(10)：174-175.

[9]秦兰静.雷尼替丁与去甲肾上腺素治疗上消化道出血[J]医药前沿，2013,8（1）:234-235