颅脑损伤病人急性期的护理

颅脑损伤病人急性期的护理

吕玉清

吕玉清(吉林省长春急救中心130000)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)23-0412-02

颅脑损伤病人的护理在不同时期有不同目的和任务。可分为急性期和恢复期的护理，现就重型颅脑损伤病人的急性期护理叙述如下：

一、呼吸道护理

保障气体交换应放在所有抢救措施的前位。及时清除口鼻腔内分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，早期给予气管切开。气管切开护理中应注意的问题：

1、病室内做好消毒隔离，保持一定温、湿度(温度为22-25℃，湿度为60%)。

2、吸痰时应按无菌技术操作，使用一次性吸痰管，一次一更换；必要时吸痰，因不必要吸痰可损伤呼吸道粘膜，使分泌物增多，每次吸痰时间不可超过15秒，以免引起气管痉挛而加重缺氧。吸痰前后必须给予高流量的氧气，若不高于原来流量的氧气，可导致低氧血症。

3、定时更换和消毒气管套管、气管切开处每天换药一次，并用无菌纱布覆盖。

4、痰液黏稠者给予雾化吸入4-6次/日，以稀释痰液，利于吸出。

5、保持呼吸道湿化，又防止感染，用少量的生理盐水将青霉素稀释后，用注射器喷在覆盖气管切开的纱布上，无时间限制。如青霉素过敏者可用庆大霉素，或者吸氧的湿化瓶中湿化液用生理盐水加庆大霉素和a糜蛋白酶。可防止痰液结痂。

二、观察病情

1、意识状态：意识改变时治疗的重要指标。有典型“中间清醒期”表示有血肿压迫脑组织，需立即手术取出血肿；若受伤后昏迷并进行性加重，常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；伤后一段时间突然由躁动不安转入昏迷，常表示脑疝发生。

2、瞳孔：双侧瞳孔时大时小，变化不定常为干损伤的特征；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝则可能为桥脑损害或蛛网膜下腔出血。双侧瞳孔散大，光反应消失，反映伤情为重，短时间内常发生死亡。

3、生命特征：定时测量并记录呼吸、脉搏、血压、体温，呼吸注意节律、深浅，有无叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；脉搏是宏大有力还是细弱不整；注意脉率快慢及脉差的变化。轻型颅脑损伤病人血压无明显变化，出现颅内压增高时、血压多升高。下丘脑前部损伤、脑干损伤或手术以后，常出现中枢性高热。

4、肢体活动：注意观察有自主活动，活动是否对称等。

5、其它：剧烈头痛、频繁呕吐标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆；病人躁动、血压升高，脉搏反而减慢，可能已发生脑疝。

三、体位

1、全麻未清醒病人，应取平卧位头转向一侧，便于呼吸道护理。

2、意识清醒血压平稳采取坡位，减轻脑肿胀。亦可防止各种不良卧姿造成呼吸梗阻。

四、防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

每日输液量控制在1500-2000毫升之间，输液速度不宜过快。注意补充电解质，颅脑损伤病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱加上早期限制水钠摄入，脱水利尿激素治疗等干扰生理平衡的措施。病人常伴有不同程度的脱水，但补液时也不应快速滴注，否则造成颅内压增高。自主神经系统受损者容易引起急性肺水肿、亦应重视。

五、营养支持

受伤当日禁食，重病伤员早期营养多依靠输液、输血等维持。伤后3-4天仍昏迷、但肠鸣音已恢复的病人，可开始鼻饲饮食。第一天先喂米汤或糖水，适应后改为普通奶粉或混合奶，长期昏迷者、应增加营养，如鸡汤、鱼汤。鼻饲饮食应注意的问题：

1、有胃肠障碍者不能过早胃肠道喂养：病人消化道出血停止48小时后，呕吐停止24小时后，无腹胀、肠麻痹、能闻及肠鸣音、胃空腹潴留液少于100毫升，方可喂养。

2、每次灌食前应测试胃管是否置于正确位置。

3、灌注鼻饲前后均需注入温开水20-30毫升；主要是为了冲净胃管，避免鼻饲液存积在管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。

4、鼻饲液的温度在38°C左右，不可过热或过凉，过热可损伤胃肠粘膜，过凉可导致腹泻。

5、每次灌食量不能超过200毫升，间隔时间不超过2小时，一定要根据患者的个体差异，体质差，年龄大每次量要少，如有腹胀延长鼻饲间隔时间并减少鼻饲量。

六、高热的护理

常用物理降温、如果体温过高物理降温无效或中枢性高热可采用冬眠低温疗法。常用冬眠I号：氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁。在临床应用过程中应注意一下几点：

1、冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压；

2、严密观察生命体征，若收缩压低于80mmg应停止给药；

3、注意维持水、电解质、酸碱平衡。

4、停止冬眠降温治疗则必须先撤物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。

七、躁动不安的护理

脑水肿或颅内血肿所致颅内压增高，呼吸不畅、缺氧、膀胱过度充盈，大便干结引起强烈的排便反射等都可引起躁动。应注意病人由安静转入躁动，或自躁动转为安静、深睡都应提高警惕，观察是否有病情恶化趋势。查明原因并给予解除。护理时切勿轻率用镇静剂，不可强行约束。加用床档以防坠床，防止自伤或意外损伤。

八、排尿异常的护理

导尿、留置导尿极易引起尿路感染、尽量少用。必须留置导尿应注意以下几点：

1、熟练的导尿技术：严格的无菌操作，尽量缩短操作时间，避免反复多次插入。

2、防止逆行感染：选择封闭式导尿系统，保证引流袋正确位置低于耻骨联合，引流袋每周更换二次，每日必须进行会阴护理，特别是尿道口周围不应有血迹和分泌物。

3、膀胱训练方法：定时放尿方法和按需放尿方法。

3.1定时放尿法：白天每2小时放尿一次，夜间3小时放尿一次，以后逐渐延长开放时间，使用甘露醇和速尿等利尿剂时，用30分钟后放尿一次。

3.2按需放尿法：对意识不清的病人，白天30分钟，夜间1小时行下腹部检查，检查到膀胱充盈平脐，此时膀胱处于充盈状态为放尿时机。意识恍惚的病人，当有尿意时往往表现为烦躁，手抓导尿管等，此时可判断为放尿的时机。清醒病人自诉有尿意，对于清醒病人每次开放尿管后，要嘱病人做排尿动作以减少膀胱残余尿量。以上这两种方法锻炼膀胱的排尿功能，大大减少拔除尿管后排尿异常的发生率。

九、五官及皮肤护理

耳、鼻腔有血痂应去除，以避免血痂的阻塞造成脑脊液反流，引起颅内感染；眼分泌物增加，应定时清洗并滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎、角膜溃疡；做好口腔护理，防止口腔炎症；注意皮肤护理，定时翻身、保持皮肤的清洁干燥，防止褥疮发生。