腹腔镜治疗食管裂孔疝10例

腹腔镜治疗食管裂孔疝10例

李松李延茂丛山

李松李延茂丛山(沈阳市第五人民医院普外一科辽宁沈阳110023)

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)23-0411-02

【摘要】目的探讨腹腔镜下治疗食管裂孔疝的效果。方法回顾性分析了本室2008年至2012年10例运用腹腔镜治疗管裂孔疝的临床资料，分析方法的可靠性。结果成功率100%。结论腹腔镜治疗食管裂孔疝是一种有效的手术方法。

【关键词】食管裂孔疝腹腔镜

【Abstract】Objective:Topresenttheresultsusinglaparoscopictreatmentofesophagealhiatalhernia.Methods:Datasof10patientswithhiatalherniaafterlaparoscopicherniarepairduring2000～2012inthisroomwereretrospectivelyanalyzed，toprovethereliabilityofthemethod.Results:Surgicalsuccessrateis100%,viceinjuryincidencerateisextremelylow.Conclusions:Laparoscopicfundoplicationiseffectiveforthetreatmentofhiatalhernia.

【Keyword】HiatalherniaLaparoscopicsurgery

食管裂孔疝多见于40岁以上患者，传统的开腹手术创伤大、恢复慢，患者难以接受。随着腹腔镜技术的不断成熟，已逐渐应用于治疗腹腔内的各种脏器疾病。我室采用腹腔镜行食管裂孔疝修补术10例，手术均获得成功，报道如下。

1．资料和方法

1.1一般资料本组患者10例，为2008年～2012年期间在我院进行治疗的病例，其中女性6例，男性4例；年龄37～79岁,平均55岁。主要临床表现为返酸、胸骨后烧灼痛、嗳气、恶心和呕吐，均经正规、长期(1年以上)内科保守治疗，但疗效不佳。术前均经食管胃X线钡餐造影和胃镜检查明确诊断，并排除食管恶性病变。其中滑动性食管裂孔疝5例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝2例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：①完善心电图、胸片、肺功能、凝血四项、生化全项等术前相关检查，积极治疗伴随疾病，纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱等全身不良状态;②术前禁食水，清洁肠道，留置胃管、尿管;③术前12h皮下注射低分子肝素钙5000U，预防术后深静脉血栓形成;术前30min预防性应用抗生素。

1.2.2手术过程：所有患者均采用气管插管全麻，仰卧位，头高脚低，右侧略抬高，双腿分开外展，术者位于患者两腿之间。切口选用4孔：脐上5cm处做10mm切口作为观察孔放置30°腹腔镜;左锁骨中线肋缘下4～5cm处做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下4～5cm处做5mm切口为副操作孔，剑突下1cm做5mm切口为辅助操作孔，气腹压力选择10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。进腹后首先常规仔细探查腹腔，明确是否存在其他腹腔内病变。所有病例均首先行腹腔镜食管裂孔疝修补术，再行胃底折叠术。助手经剑突下切口置入扇形牵开器，挑开左肝，显露食管裂孔，确定食管裂孔疝类型后，还纳疝囊内容物，超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，充分游离腹段食管及胃底。用纱布条牵拉食管，显露食管裂孔，用不可吸收性缝合线缝合膈肌脚3～4针，缩小扩大的食管裂孔1cm左右，避免缝合过紧。如果裂孔直径>3cm，则应用补片(BardCruraSoftPTFE/ePTFEMesh)行无张力修补术，补片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上，用强生公司的腔内缝合器(EthiconEncdopathMultifieedStapledEMS)固定补片。食管裂孔修补完成后加做胃底折叠术(Toupet法或Nissen法)，发挥抗返流作用。Nissen法是将食管左侧胃底经食管后方牵拉至食管前方并与左侧剩余胃底前壁间断缝合2～3针，即胃底对食管的360°全包绕;Toupet法为食管左侧胃底通过食管后方，牵拉至食管右前方，并与食管右前侧壁缝合3～4针，即胃底对食管侧后方的270°包绕。胃底外缘与两侧膈肌脚缝合固定1～2针，防止包绕环上下移动。本组应用补片修补裂孔5例，行Nissen胃底折叠术5例。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，左肝下置橡胶引流管1枚并经左肋缘下戳口引出。清点纱布器械无误，检查腹腔内无活动性出血，撤气腹，缝合各切口。

2．结果

本组10例患者腹腔镜食管裂孔疝修补术及胃底折叠术全部成功。手术时间1.5～3.0h，平均时间2.0h；失血量20～80ml；术后1d拔胃管，下床活动;术后2～3d开始进流食；术后住院5～8d。本组患者术后3个月行胃镜或上消化道造影检查，显示患者食管炎明显减轻，无食道及胃底溃烂穿孔，无裂孔疝复发及食道狭窄等并发症。随访1～2年，均无复发。

3．讨论

食管裂孔疝是腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，是各种膈疝中最常见者，并常常合并胃食管返流[1]，能够严重影响患者的生活质量，并可诱发食管癌前病变的发生。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。食管裂孔疝主要分四型：滑动性食管裂孔疝(可复性食管裂孔疝)、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、巨大型食管裂孔疝。滑动性食管裂孔疝和食管旁疝是最常见的2种类型，滑动性疝占整个食管裂孔疝的85%左右。食管旁疝发生率较低但症状较重，一旦发现就需要及时治疗。

美国胃肠内镜外科医师协会(statesassoci-ationofgastrointestinalendoscopicsurgeons，SAGES)规定食管裂孔疝的外科治疗适应证[2]如下：(1)内科治疗失败的病例;(2)自愿接受外科治疗的；(3)并发Barrett食管及狭窄与重症食管炎所致的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24hpH值监测证明有重症反流的病例。手术禁忌证：(1)不能耐受全身麻醉者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)有上腹手术史者(相对禁忌证)。

笔者认为腹腔镜食管裂孔疝修补术应注意以下几点：(1)保证术野的充分暴露，采取的措施包括：采用头高脚低，右侧抬高30°的体位;术前置胃管，术中尽量吸尽胃内容物;采用30°腹腔镜镜头;超声刀操作轻柔，减少不必要的出血。(2)娴熟的腹腔镜操作技术，特别是体内缝合打结技术是手术顺利完成的关键。(3)胃底折叠缝合时，注意松紧程度，笔者认为Toupet法较Nisson好，可减少术后吞咽困难的发生。(4)使用补片过程要注意将其PTFE面向着膈肌及疝囊，让纤维组织能深入其网孔中生长;ePTFE面向着腹腔及胃底，以防止粘连。(5)正确掌握中转开腹的指征和时机，凡腹腔镜下手术困难或术中出现严重并发症等，应及时中转开腹手术。

对于食管裂孔疝修补术中是否应用补片，尚未形成定论。腹腔镜修补较大食管裂孔疝复发率较高，尤其是老年和病史长的患者，膈肌脚的裂开是主要的解剖原因。修补食管裂孔缺损，网片边缘要至少覆盖疝环边缘超过2CM。网片修补法具有无张力修补裂孔的优点，适用于巨大的裂孔疝；但网片与食管或胃壁的溃烂。多数情况下，可用不吸收线直接于食管下方间断缝合关闭两侧膈脚，可采用持针器缝合、体内和体外打结法，如腹腔镜下缝合装置则更方便，笔者主要采用持针器缝合体内打结，当食管裂孔疝修补术中关闭裂孔时，如发现张力较大，均应用补片。

综上所述，腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，只要具备丰富的腹腔镜手术经验，该手术是安全可行的，但远期效果还有待进一步观察。

参考文献

[1]叶萍，李兆申，许国铭，等.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究.胃肠病学，2001,16：169.

[2]蔡秀军，郑雪咏.腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价.中华外科杂志，2006,44：7-9.