论建立中国“两位一体”的养老模式*

论建立中国“两位一体”的养老模式*

张民省

张民省

摘要：本文认为发展“吃住在家中，照顾于社区”的社区互助养老模式，可将家庭养老和机构养老结合起来，既发挥了家庭的自主优势，又利用了社会的互助资源，应是中国社会应对老龄化力推的主要养老形式。

关键词：中国社会养老模式社区互助

[中图分类号]C913.7[文献标识码]A[文章编号]1000-7326（2012）09-0008-03

一、“机构养老”不能应对中国日益严重的老龄化问题

1、庞大的老年人口规模与社会可提供的养老机构床位稀缺的矛盾

近年来，随着中国老龄化程度增加，和社区服务一起崛起的还有面向老年群体的“夕阳产业”。但是，经过民政部门的多年经营，我国目前每千名老年人拥有的养老机构床位数仍然只有17.7张。“按照《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》公布的数据，截至2010年底，全国各类养老机构养老床位314.9万张，床位数占老人总数比例仅为1.77%”。而国外以每千位65岁以上老人所拥有的机构养老床位为标准，荷兰接近90张床、瑞典87张、美国40张、英国35张，我国香港特别行政区的千人床位数更是接近100张。因此有媒体惊呼，与发达国家每千名老人平均拥有60到70张床位相比，我国千人养老床位数实在太少了。尽管这几年我国政府已经在大力发展社区养老服务设施和场所，兴办了数以万计的社区服务中心，2008年推出“星光计划”投资100亿元以上，建起了“老年之家”3万多个，也增加了几万张社区的养老床位，但与巨大的老年人口数字及其要求相比，仍然是供不应求。

2、服务主体的市场化定位与养老机构应有的公益性要求的矛盾

目前，由于缺少相应的法律规范，政府在老百姓养老方面的财政承担能力仍很有限，所以众多养老机构在收住服务对象时主要依照市场法则行事，导致一方面是大量需要机构住养服务的介助或介护老人因支付能力不足住不进来；另一方面却有一些高收入甚至身体还比较健康、可自理的老人占据了有限的床位。据全国老龄办2010年的一项调查认为，“老年人选择入住机构的最主要原因是价格便宜，占一半；其次为服务好，占24%；再次为居住条件好，占18%；最后为离家近，占8%”。这个数字表明，影响老年人入住养老机构最重要的还是费用问题，因为大多数老年人收入水平都比较低，对经济承受能力的考虑要多于对居住条件和服务质量的追求。为此，全国老龄办副主任阎青春不无忧虑：“养老机构本该是雪中送炭，解决最困难老人护理照料服务的急需，结果却锦上添花，成了部分健康富裕老人安享晚年的地方”，因此在本该属于调节社会公平的国民收入二次分配中，进一步加剧了社会的不公平。

3、机构养老的科学化水平要求与机构专业护理人员短缺的矛盾

随着年龄的增长、器官老化，老年人身上的常见病、多发病以及老年性疾病越来越多，生活自理程度越来越低。于是对养老服务的专业化要求越来越高。但是，“目前我国大多数民办养老机构配备的养老服务人员数量严重不足，与国家相关政策要求的老年人与服务人员配置比例差距较大”，有相当数量的养老服务机构从业人员的专业素质不高，很多人甚至没有参加过正规的岗前培训。一些统计数字显示，我国养老社会机构拥有的员工数量少，养老院职工人数最多的也只有20人左右，50%的养老机构的员工人数不满10人，平均拥有员工数为10.1人。如果不算临时工的话，养老机构从业人员的拥有量则更低，平均仅为4.1人，一半的养老机构其正式人员不超过3人。这种人员配置必然使养老院中必要的技术分工无法形成，只好一人身兼数职。一些养老院为降低运行成本，聘请的工作人员主要是一些农村妇女、下岗或退休职工，人员流动频繁，缺乏基本的人力资源保证。

4、养老机构的形式化工作程序与老年人的个性化需求的矛盾

目前，我国的大部分养老院的基础设施、服务质量不能满足老年人晚年生活的需要，机构建设和日常活动安排单调、贫乏，与老年人日益增长的多样化服务需求有着较大差距。由于集中管理和宿舍式的生活使老年人缺乏自主性，如果有替代性选择，大多数老人是不愿意去养老院的。同时养老机构的服务方式、管理方法等也存在着水平不高的问题，工作人员一般不是根据每个老年人的具体需要来提供服务，而是根据制度和工作程序设计机械运转，相对来讲比较缺少个性化和人情味。特别是许多贫困、边远地区及靠民间力量创办起来的养老机构囿于经费短缺、资源不足等方面的限制，服务内容更是落差很大。加之养老院的相对封闭性，使老年人缺乏“家”的感觉。在养老机构中的老年人远离自己生活过的社区，心理上容易产生被家人和社会冷落的孤独感，而且在养老机构中常目睹老年同伴的生离死别，因此产生额外的心理恐惧和精神压力。

二、最适合中国人的养老模式是社区互助式养老

人类社会的养老模式延续到今天，可大致分为两大主体模式：一种是以中国为代表的东方模式，一种是以欧洲为代表的西方模式。东方养老模式是指以三代同堂为主要方式的家庭养老方式。西方养老模式则指以高福利为主要特征的社会养老方式。相比于政府投入巨大资金建设养老院、老年公寓等机构养老设施，社区互助养老方式只需要对现有的社区资源进行整合或补充。这是因为：

1、中国不能照搬在西方文化基础上形成的社会养老模式

社会养老模式是工业化的产物，是指社会举办的养老机构，为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性服务的机构养老模式。家庭养老在中国具有悠久的历史和独特的内涵，是根深蒂固的传统养老观念。至今，中国仍有95%的老年人养老方式首选家庭。“一般来说，只有那些生活不能自理或只能半自理、家人又实在无法照顾的老年人才会入住养老机构”。这是因为，从传统文化角度讲，中国人讲究孝道和“落叶归根”，老年人对家庭有强烈的依恋之情，这也是许多老人宁愿选择家庭而不选择机构养老的原因；从法律的角度讲，几千年来，中国子女与父母之间一直是一种“反哺模式”，即下一代对上一代的赡养，体现了“养儿防老”的均衡互惠。因此，在中国实施新的养老模式，仍应继承和体现这一特定价值原则为老年人服务。

2、西方发达国家所进行得社区养老服务尝试

随着“院舍照顾”模式的推行，西方社会（如英国）到20世纪50年代初期，开始注意到为老人提供长期住院照顾所产生的一些不好的后果，如政府承受着巨大的财政压力、有悖于老人的生活环境的“正常化”、机构工作人员虐待受助对象的行为等问题。也认识到兴办养老机构、实行社会养老将疏远老人与家人的亲情联系及情感诉求的互动，反而不利于老人的身心健康。同时，社会上少子高龄化以及由此造成的家庭规模“小型化”、结构“简单化”问题，又普遍造成了家庭养老人力资源的不足及功能的弱化，使个人及家庭都承受不起居家养老的人力需求与经济支付的双重压力。这就迫使社会不断探索新的养老模式。

针对“住院式照顾”模式的弊端，英国人又提出了“社区照顾模式”。英国学者沃克(A·Walker)指出，社区照顾的主要实施策略有三种：在社区内照顾、由社区来照顾和与社区一起照顾。应该说，这三种含义都只反映了社区照顾总体含义的一部分，实际上社区照顾是一种支持社区并通过社区，充分挖掘社区内各种资源对受助人进行照顾的综合性措施。1987年，英国政府发表的《公众照顾》白皮书提出，“社区照顾是指为那些年长的、有精神疾病的、智力残障的人们提供服务与支持，使他们尽可能独立地生活在他们的家庭或家庭所在的社区”。1991年的《联合国老年人原则》再次强调，“老年人应尽可能在家里居住”和“老年人应该得到家庭和社区根据每个社会的文化价值体系而给予的照顾和保护”。到20世纪70年代，社区照顾在英国已相当普及。后来，受英国影响较多的欧美国家也积极推行让老人回归家庭，和家人生活在一起的社区养老模式，从制度上保证无论老人生活在社区还是生活在机构都能获得同样的服务。如美国在社区开辟了各种老人服务项目，包括送饭上门、送医上门、送车上门、定期探望、紧急救助等。老人出远门时，只要给市政府相关部门打个电话，专车会按时开到家门口，办完事还会把人送回，而且许多服务是免费的。

3、社区互助养老组织的功能

养老模式是就养老费用和生活服务由谁提供或承担而论的。社区养老以家庭养老为基础，但是又与完全的家庭养老有明显区别。家庭养老是相对于由社会供养的一种由家庭供养的养老形式；社区养老模式将居家和社会化服务有机结合起来，使老年人既能继续留在熟悉的环境中，又能得到适当的生活和精神照顾；社区养老服务的提供主体是依托社区而建立的社会化的养老服务体系，而家庭养老服务的提供主体是家庭成员；从养老的居住方式角度而言，社区养老是与以集中居住为特征的机构养老相对应的分散在家中居住；社区养老服务的主要内容包括基本生活照料、休闲娱乐设施支持等，服务的提供者主要是社区举办的养老服务机构。

而每一个社区的“养老服务机构”要发挥这样的功能：（1）提供生活照料，服务对象是身心健康状况欠佳、生活小部分无法自理、且自我或家庭无法照料的老年人，可以聘请专业社工，对散居于社区的孤老与部分独居老人，进行日常生活照料，费用由其家庭承担；（2）提供便民服务，利用科技手段，通过书面或网络开设服务登记，或设立求助热线，配套建立以与之相适应的服务支撑体系，提供面向社区老人的家政服务，如婚姻介绍、换房中介、衣被拆洗、房屋粉刷、电器修理、饭桌浴室、绿化养护等工作；（3）满足精神需求，即针对老人在离退休后的出现的生活单调、精神寂寞问题提供服务，如建立老年活动中心，提供棋牌室、图书室、报纸杂志、书画室等场所；开展法律咨询、心理咨询、健康咨询等活动，帮助老年人调整精神状态。

近年来，有学者参照海外地区的这一经验，根据不同老年人的不同需求，提出将“养老机构发展的结构体系规范为以下四种类型：养老院、护理院和临终关怀院和老年公寓”。笔者以为，在中国不宜过于发展以提供住宿、膳食和起居照顾以及少量护理服务等基本生活照料为主的老年公寓、养老院或护理院，因为社会机构几乎无法满足老人们越来越多、越来越高的各方面需求，这三种养老需求，应由所居住的社区和其家庭成员提供。

三、对中国特色社区养老模式运行机制的构想

2008年1月，全国老龄委、民政部等10部门联合下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，指出“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式”。但是，这一文件没有明确“居家养老”正是对传统家庭养老模式的创新，包含了以家庭为核心、以社区为依托、以专业化服务为依靠的内容。这就是本文特别强调和主张推广的“吃住在家中，照顾于社区”——两位一体的社区养老模式。

1、“社区养老”服务的组织与内容

在我国，推广“吃住在家中，照顾于社区”两位一体的养老模式，需要以社区为单位，建立覆盖城乡的“社区养老服务中心（站）”作为工作平台。社区互助养老服务机构的运行模式应该是：政府主导（制定法规、政策、进行资金支撑）、民间运作、社会支持。基层政府则不必直接参与社区养老的具体服务，服务项目由社区服务机构根据老人的特点设计，实行“菜单式”服务。一般来说，可以分为五大类：一是健康护理服务（包括建立老年人医疗健康档案，提供家庭病床、专业护理、疾病防治、康复等）；二是个人照料服务（包括洗澡穿衣、送餐做饭、帮助进食等）；三是家务劳动服务（包括打扫卫生、剪草、洗地等）；四是精神慰藉服务（包括陪聊、读书等）；五是出行服务（包括陪伴旅游、陪同散步、陪同购物等）。

为此，各级政府应尽快把引导和支持建立“社区养老服务机构”列入议事日程。如广西桂林市秀峰区丽君社区2008年的试点经验就值得推广。即根据多数老年人倾向于“社区养老”的愿望，在每个社区建立“养老服务站”，由所在区政府财政拨款建成的。各服务站配备专门服务人员，老人只需打电话或提前预约，服务站就会按要求派人上门服务。老人寂寞时可以来服务站，聚在一起聊聊天，进行一些娱乐活动，吸引志愿者定期来服务站陪伴老人；服务站还邀请一些教师志愿者，每隔一段时间来开设养生、医学等老年人感兴趣的专题讲座，丰富老人的日常生活。同时，服务站还开设“日托”服务，让白天不愿意待在家中的老人在服务站享受服务人员的照顾，也让老人的子女能够放心。

2、“社区养老”服务的申请与评估

在中国建立“吃住在家中，照顾于社区”两位一体的养老模式，也不需要“一刀切”地硬性规定，因为老年人有权根据自己的收入情况、身体状况、儿女多少等因素选择自己喜欢的养老形式。但是，凡愿意接受“社区养老”服务的老年人，首先应向社区养老服务中心提出申请，如亲自或由家人去所在社区的老年事务厅进行申请登记，在相关的表格上填写自己的基本情况：一是个人信息，包括家庭住址，身体、经济状况；二是家庭成员情况，包括子女的工作单位、联系方式；三是需要服务的项目和要求。

社区养老服务中心的工作人员在对老年人的申请服务情况经过初步审核后，应有专职评估人员上门为老年人进行评估。评估的宗旨是，根据老年人的不同情况，为他们推荐最适合的服务项目。评估组织应由政府认可的第三方进行。基层政府还应制定统一、规范、具体的评估标准，以确保评估工作的公正性和可操作性。经评估后，依照被评估老年人的健康状况，分若干个等级进行分类，确定服务收费标准。

3、“社区养老”服务的经费保障

从根本上说，现代社会养老应当靠国家，靠社会提供的养老保险金作为养老的经济支柱。中国的养老服务在20世纪90年代以前多为针对农村五保户、城镇的特困老人提供养老服务，在性质上属于面向个别人员的具有选择性的社会救助措施；90年代以后随着人口老龄化问题的出现，老年福利事业开始受到重视。虽然如此，社区养老的资金来源、服务内容和形式、运作机制和模式仍然注定是多元化和多层次的。中国社区养老的发展程度和发展水平，必然受制于国家整体社会保障体制特别是社会保险制度的发展和完善。

当前，我国的社区养老模式的实行还只能是一种由个人、社区、国家共同付费的准公共产品，我们必须搞清楚“社区养老方式”与“基本养老保险制度”之间的关系。社区养老是社会保障制度和养老保险制度的一个延续工程。如果没有养老金的收入来源保证，就难以转化为老有所养。但是，养老服务毕竟是一项社会福利性质浓厚的公共事业，政府应逐步探索加大财政补贴的力度，特别是对一些经济特别困难的老年人，经过评估以后建议由政府全额补贴。

4、“社区养老”服务的工作人员

专业化的家政服务，是社区养老模式运行的质量保证。所以，养老问题应当通过专业化的家政服务，使老人及其家人们（包括子女）满意，这是社区养老模式持久运行的保证机制。根据发达国家的经验，从事社区养老服务的人员也要具有一定的专业工作能力，这些能力包括对老人的生理、心理及医学护理等知识及技巧的掌握，还包括对相关的法律政策、人际交往与沟通及社会资源的掌握和运用。为此，政府应引导建立公办或民办社区养老服务人员的教育机构，经审查通过后予以一定的经费资助，并授予发证的资格，来培训专业的家政服务人员。

鉴于当前参加养老服务培训的对象大多数人年龄偏大、收入较低的情况，建议对每位接受培训的养老服务人员，根据其家庭经济状况，给予一定的学费减免或给教育机构学费补贴，让他们能够承受较为低廉的教育成本；养老专业培训的教学大纲，应由政府指导制定，在全国实行统一的行业标准；养老服务的教育培训机构要特别注重对学员实行操作能力的培训，一是提高了解服务对象的能力，包括对老年人、残障人士、老年病人服务的基本情况；二是提高熟悉工作环境的能力，包括怎样与被服务对象沟通，电脑的使用，电话不同功能的使用，家庭基本电器的使用等；三是提高对老人提供专业服务的能力，包括家政、个人清洁、出行服务和精神、娱乐、感情上的帮助等。通过培训考试合格，由培训机构颁发在全国通用的资质证书，凭资质证书到社区养老服务机构上岗工作。此外，我们还应大力提倡更多的义务工作者（义工）为老年人开展志愿服务，即动员社区内一切资源尤其是让社区居民作为志愿者参与社区照顾养老。

本文系国家社科基金年度课题：“城市空巢老人养老问题研究”（12BRK010）。

作者简介：张民省（1964—），男，山西永济人，山西大学政治与公共管理学院副教授，研究方向：公共管理与社会保障（山西太原，030006）。

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