持续质量改进在预防卧床患者便秘中的应用

持续质量改进在预防卧床患者便秘中的应用

王晓娇何香娟袁素丽徐婷婷

王晓娇何香娟袁素丽徐婷婷（杭州市第七人民医院一病区310013）

【摘要】目的探讨持续质量改进在预防卧床患者便秘中的应用方法与成效。方法2012年3～10月卧床患者90例，以便秘为切入点，全体护士参与学习、讨论，对卧床患者发生便秘的各种原因进行质量控制和改进，评价持续质量改进效果。结果应用持续质量改进以后，护士责任心加强，宣教内容有效性增加，有效率从41.18％提高至88.24％；通过预见性宣教后，卧床患者便秘的发生率从48.24％下降至21.11％。结论遵循持续质量改进的原则，能使护士有效掌握宣教内容，宣教后，能够降低卧床患者便秘的发生率，减轻患者的痛苦，增加患者的满意度。

【关键词】持续质量改进卧床患者便秘

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0017-02

便秘是指粪便在肠腔内滞留时间过长，毒素蓄积，粪便干燥硬结，排便困难或排便频率减少，通常以排便频率减少为主，一般每2～3天或更长时间排便一次(或每周<3次)即为便秘[1]。卧床患者由于生活方式和排便方式的改变，更容易发生便秘，对患者的饮食、睡眠和疾病康复都会产生不利的影响。持续质量改进(continuousqualityimprovementCQI)是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理.是在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论，其最终目的在于增强患者和其他相关方面的满意度，是一种更加科学的质量促进手段，是确保护理质量不断保持高水准的先进方法[1]。现选自我院2012年3～10月应用持续质量改进的方法，在预防卧床患者便秘的管理中取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2012年3～10月卧床患者90例，在预防便秘方面实施CQI。选择2011年3～10月卧床患者85例，在预防便秘方面未实施CQI。实施前后患者均无便秘史，在年龄，性别，文化程度，病种，卧床时间方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

二、方法

1.原有便秘管理存在问题及原因分析

1.1.查找问题。回顾性分析2011年3～10月卧床患者85例，3d无大便者41例，护士进行重点宣教，4d无大便者27例，进行重点宣教及按医嘱予通便处理，5d无大便者12例，清洁灌肠治疗，其余无便秘。

1.2.分析原因。(1)患者因素。①疾病相关因素。卧床病人主要以急腹症、骨折、术后病人为主，卧床时间较长，活动减少，尤其是脊柱骨折、骨盆骨折患者，胃肠蠕动减慢，排便增加疼痛的不适。②心理相关因素。由于病患多属意外伤害，发病突然和对预后担心，使患者产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化，导致消化液分泌减少，同时肠道蠕动、吸收功能也受到抑制。另外剧烈、持续的疼痛可使机体植物神经功能紊乱，影响胃肠功能。排便气味和声音使患者心情紧张，常有意识制止便意，使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加之粪便在大肠内停留过久，水分吸收过多而干结，造成排便困难。③习惯相关因素。平时习惯于坐姿及蹲姿排便，卧床时排便习惯及姿势的改变使多数患者对床上使用便盆难以适应，以致便秘。再有大多数家属营养知识缺乏，为使患者早日康复，给予高热量、过少食用粗纤维素，使粪便容积减少，黏稠度增加，水分被过量吸收，且长期食用精细食物可导致维生索B.缺乏，使肠肌无力，从而引起便秘。

(2)医源性因素。①护士未充分评估患者的排便情况，对卧床患者引起便秘欠重视。②护士责任心不够，健康宣教工作欠到位，对卧床患者未进行预见性的防止便秘宣教。③药物因素。解痉止痛药物：抗胆碱类药物，非甾体药物等可使肠蠕动减弱。

(3)其他因素如环境等。住院环境改变，病房往往病人较多，大小便等个人隐私问题没有达到良好的保护。这类问题对女病人影响计较突出。

1.3.落实质量持续改进措施。

1.3.1成立CQI护理团队

CQI护理团队负责人为病区护士长，组成由病房全体护士为成员的CQI团队，制定、明确团队各成员的职责。

1.3.2管理流程

根据PDCA管理循环，即计划(plan)、实施(do)、检查(check)、应用(action)，修订、实施改善预防便秘的流程，并在实践中不断完善、改进措施及管理流程，督促科室护士及患者共同执行。

1.3.3具体落实质量持续改进

(1)召开专项会议学习，制定计划（plan）及实施（do）具体内容，对护士进行培训。培训主要内容分析长期卧床引起便秘的原因及进行预见性的防止便秘宣教的意义，加强工作责任心，在患者新人院时即进行宣教。(2)规范宣教内容：①让患者了解便秘及原因。与患者建立良好的护患关系，了解患者的心理感受，尽快帮助其完成角色转换，缓解患者的紧张情绪，并向家属及患者讲解疾病的有关知识，解释发生便秘的原因及预防措施，消除患者的思想顾虑，使患者有充分的思想准备，认识保持大便通畅的重要性。②正确饮食预防便秘。在烹调菜肴时可适当多放一些食油，如豆油、菜油、麻泊、花生泊等。多进食一些含B族维生素和（或）含纤维素丰富的食品的食物，如豆类、粗粮、甘薯、马铃薯、新鲜蔬菜、水果、笋类等等，以促进肠道的蠕动，增加食物残渣[2]。也可适当吃一些有润肠通便作用的食物、如蜂蜜、芝麻、核桃、牛奶、奶油等。平时应多喝开水，有助于大便的软化。饮水2000～3000ml／d，睡前喝1杯蜂蜜水，晨起喝l杯淡盐水或温开水。③指导患者卧床排便，正确使用便盆，特别准备手术病人要尽快建立床上排便的习惯，并按时排便，养成良好的排便规律。④指导患者清晨起床后无论有无便意都应用力做排便动作，反复多次。对于非腹部疾病患者可参考腹部按摩，全身放松，左手在下，右手在上，使双手重叠。置于右下腹部，以大鱼际、掌根着力，依结肠走向，由升结肠一横结肠一降结肠一乙状结肠做环行按摩，使腹部下陷约1cm：幅度由小到大，以刺激肠蠕动，时间为早餐后30min，持续10～20min／次以上，l～2次／d，或者在排便前20min进行[3]。(3)提供隐蔽性排便环境。排便时提供良好的环境：如床帘遮挡，探视人员与工作人员暂时离开，打开窗户，利用芳香剂除臭。(4)取适合的排便法。对于不习惯用便盒的患者及腰椎骨折或手术后的患者取侧卧位。屈膝，臀下垫一次性床垫法排便[4]。(5)便秘或大便干结患者，可以按医嘱用些缓泻药，有便意的可外用开塞露，上述无效者可于肥皂水保留灌肠等。

1.3.4评价效果。

根据计划进度和目标，定期对团队所有的护理人员进行检查和考核，评估知识掌握及各项流程、措施的执行情况。分别在实施CQI前及实施CQI3个月时，对护士进行预防便秘宣教的内容及是否进行预见性宣教进行考核，比较实施CQI前后卧床患者发生便秘情况，提出进一步的改进措施，及时修正目标或计划进度。

三、数据处理

采用SPSS12.0软件X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.实施CQI前后卧床患者发生便秘情况的比较见(表1)。

2.实施CQI前后护士有效掌握预防便秘宣教内容的比较见(表2)。

表1实施CQI前后卧床患者发生便秘情况的比较

讨论

护理工作质量高低关键在管理，随着医学模式的转变，护理工作质量的概念，已经产生了质的变化。从功能制的护理，转变到了要强调对病人进行心理、生理和社会的整体护理。护理质量涉及面广、量大、繁琐、责任重大、专业性强，护理部门必须增强系统化。CQI是广泛用于质量管理标准化，科学化的管理体系,其基本要素是以“病人为中心”做好细节管理，体现以人为本的护理理念[5]，即围绕服务的全过程进行护理质量评估和改进活动，注重预防而非监督实施，CQI的最终目标是提高护理质量、满足患者需求、提高工作效率。管理流程按照PDCA循环法进行，各项工作都要有计划、实施、检查、评价四个阶段。计划、实施、检查均易理解，评价阶段指肯定工作完成的质量，找出存在问题的原因，为下一个PDCA的制定提供第一手资料。由于PDCA四个阶段是不断循环，不断前进的动力，所以每一次应用，所提出的目标和要求都要在计划、实施、检查中明确可见。有利于提高护士长的管理能力，同时由于全员参与、层层负责把关，使每位护士在质量改进中既是管理者，又是实践者，最大限度地调动了护士的工作积极性，增强了科室凝聚力[6]。实施CQI后，通过查找问题，了解到护士服务上的不足，提高了护士的丁作责任心，融人人文关怀，理解卧床患者生活上的不便，加强了与患者的沟通交流，积极为患者解除问题。本组护士在实施CQI前对于掌握预防便秘宣教内容有效率为7/17（41.18%），通过实施CQI后有效率为15/17（88.24%）。

卧床患者发生便秘是个普遍现象，不但增加了患者的痛苦，还给治疗带来了极大的影响，相关便秘治疗效果欠佳，现在对于卧床患者便秘的预防越来越受到重视。我们在实施CQI预防卧床患者便秘后，规范了护士对便秘宣教内容，增强了预见性的防止便秘宣教的意识，并根据效果分析提出进一步的改进措施，及时修正目标或计划进度。实施CQI后便秘发生率有明显下降，减轻了患者的痛苦，增加了患者的满意度。

参考文献

[1]陈爱萍，孙红.姚莉.持续质量改进在护理质量管理中的应用.中华护理杂志.2005，40(2)：123-124.

[2]丁洁.王华芬.老年人功能性便秘的相关理论及饮食护理.护理与康复，2008，7(7)：494-495.

[3]许灵娇，刘水姣，冯莉梨，持续质量改进在预防卧床患者便秘中的应用.中国实用护理杂志，2010,26（8）：71-72

[4]刘水姣，杨紊清，林茜茜，腰椎术后患者侧卧位排便的方法.中华护理杂志，2007，42(12)：1150.

[5]KimbedyE.Continuousqualityimprovementforradiologists：criticalthinkingskillssymposium[J].AcadRadiol，2004.11(2)：155～161.

[6]冯婉娜，谢遵华，谢文，等恃续质量改进在预防血液透析患者肝炎病毒感染中的应用.中国实用护理杂志，2006，22(12A)：13-14.